Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 40/2020

Miðvikudaginn 24. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. janúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. desember 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2017.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X 2017 þegar hann rann af bretti við vinnu sína sem X og féll á vinstri mjöðm. Tilkynning um slys var send til Sjúkratrygginga Íslands í október 2018 sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 16. desember 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 3%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. janúar 2020. Með bréfi, dagsettu 23. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. febrúar 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á úrskurð nefndarinnar um hækkun á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku og að tekið verði mið af matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 26. ágúst 2019, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi staðið á X og fallið illa þegar hann hafi verið við störf sín sem X á X.

Kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2019, hafi verið tilkynnt að samkvæmt mati stofnunarinnar teldist varanleg örorka kæranda vegna slyssins vera 3%. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi byggt á tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 18. október 2019.

Kærandi geti ekki fallist á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji varanlegar afleiðingar slyssins hafa verið vanmetnar. Kærandi fari því fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins.

Kærandi byggi á því að einkenni hans séu töluvert verri en lýst sé í tillögu E. Þá byggi kærandi einnig á því að þau einkenni sem lögð séu til grundvallar tillögu E séu metin of lágt miðað við miskatöflur örorkunefndar.

Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til matsgerðar C bæklunarlæknis og D lögmanns, dags. 26. ágúst 2019, en þeir hafi metið varanlegan miska kæranda 15 stig vegna afleiðinga slyssins. Við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku hafi matsmenn miðað við lið VI.B.a.3. í miskatöflunum.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna geti kærandi ekki fallist á að hann hafi einungis hlotið 3% varanlega örorku vegna afleiðinga slyssins og telji hana vera töluvert hærri. Fari kærandi því fram á úrskurð nefndarinnar um hækkun á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. desember 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 3% vegna umrædds slyss að teknu tilliti til hlutfallsreglu. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent lögmanni kæranda bréf sama dag þar sem bent hafi verið á að kærandi hefði áður orðið fyrir líkamstjóni í nokkrum slysum sem hefði að teknu tilliti til hlutfallsreglu verið metið til samtals 43 stiga miska. Því væri það mat stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 5 x (1-0,43) = 3%. Með vísan til þessa, sbr. fyrri örorkumöt, hafi kærandi í kjölfarið fengið greidda eingreiðslu örorkubóta að fjárhæð kr. 225.156.

Í greinargerð segir að kærandi hafi slasast á vinstri mjöðm eftir tog og fall við vinnu sína um borð í X þann X 2017. Hann hafi leitað til slysa- og bráðamóttöku LSH sama dag og hafi verið sendur heim eftir skoðun. Á árinu 2018 hafi kærandi gengist undir röntgengreiningu og síðan liðspeglun á vinstri mjöðm.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 3%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, dags. 18. október 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Sé tillagan því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 3%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað sé til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu E læknis, dags. 18. október 2019. Í kærunni sé vísað til matsgerðar C læknis og D lögmanns, dags. 26. ágúst 2019, þar sem varanlegur miski samkvæmt 4. gr. skaðabótalaganna sé metinn 15 stig vegna afleiðinga slyssins.

Í örorkumatstillögu E séu einkenni kæranda talin best samrýmast lið VII.B.a.4. í miskatöflunum, þ.e. gróið mjaðmarbrot en álagsóþægindi með vægri hreyfiskerðingu, 5%, sem geri í þessu tilviki 3% með beitingu hlutfallsreglu.

Í matsgerð Cog D sé varanlegur miski metinn 15 stig með hliðsjón af lið VI.B.a.3., brot og eða brotaliðhlaup á mjaðmagrind: Mikil dagleg óþægindi og ósamhverfa, 11-20% í miskatöflunum.

Í athugasemdum með greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í fyrsta lagi sé miskamat ekki alltaf sambærilegt mati á læknisfræðilegri örorku. Í öðru lagi virðist C og D hafa gleymt að beita hlutfallsreglu. Í þriðja lagi taki E það sérstaklega fram í sinni örorkumatstillögu að hann telji líklegt að áverkinn muni að litlu leyti flýta fyrir slitbreytingum en ekki þó þannig að það leiði til þess að gerviliður muni verða settur inn fyrr en ella, ef það verði raunin. Í þriðja lagi bendi E á að afbrigði það hjá kæranda sem nefnt sé CAM útlit valdi snemmkomnum slitbreytingum og sé það ástand meðfætt en ekki áverki. Enn fremur að aukabein það sem fjarlægt hafi verið í aðgerð sé ekki slysatengt heldur meðfætt afbrigði. Sé það því álit Sjúkratrygginga Íslands að við mat á varanlegum afleiðingum af áverkum kæranda sé ekki rétt að miða við að gerviliður sé settur inn af völdum slyssins X 2017. Í þessu sambandi sé rétt að benda á að ef einkenni myndu hraðversna og leiða til gerviliðsaðgerðar gæti kærandi farið fram á endurupptöku hinnar kærðu ákvörðunar samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ef skilyrði endurupptöku væru uppfyllt myndi fara fram endurmat. Beitingu þeirra C og D á lið VI.B.a.3. um miskann beri því að mótmæla.

Miðað við fyrirliggjandi gögn í slysamáli kæranda og læknisskoðun E verði ekki annað séð en að miða beri mat á afleiðingum slyssins þann X 2017 við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu E læknis og varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 3% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 3% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2017. Með ákvörðun, dags. 16. desember 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 3%.

Í læknisvottorði F sérfræðilæknis og G kandídats, dags. X 2017, segir um slys kæranda:

„Vinnur sem X hjá X. Var í vinnu þegar hann dettur fram af X og fær við það tog á vi nára, heyrði við það smell í vi nára. Verkjaði strax og hefur verkurinn farið versnandi síðan þá.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Tognun og ofreynsla á mjöðm, S73.1.

Í matsgerð C sérfræðings í bæklunarskurðlækningum og D hæstaréttarlögmanns, dags. 26. ágúst 2019, segir svo um skoðun á kæranda 25. júní 2019:

„[Kærandi] gefur upp að hann sé X cm á hæð og X kg að þyngd. Hann kveðst vera rétthentur. Hann kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Hann virðist heyra nánast eðlilega. Hann er aðeins haltur á vinstri ganglim. Bæði læri mælast 47 cm mælt 20 cm ofan við innra liðbil. Ganglimir eru jafnlangir. Við skoðun á mjaðmarliðum þá er 120° beygja um vinstri mjaðmarlið en 130° um hægri. Útsnúningur um vinstri mjöðm er 30° en 40° um hægri. Innsnúningur er 10° í báðum mjöðmum. Hann lýsir sársauka við allar hreyfingar um vinstri mjaðmarlið. Æða og taugaskoðun er eðlileg.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða X ára gamlan mann sem lenti í slysi því sem hér er til umfjöllunar fyrir tveimur árum síðan. Hann hefur víðtæka sögu um fyrri slys og hafa afleiðingar þeirra samtals verið metnar til 48 stiga varanlegs miska og 65% varanlegrar örorku.

Í sjóvinnuslysinu þann X 2017 varð [kærandi] fyrir áverka á vinstri mjöðm og kom ljós við rannsóknir og í aðgerð að áverki hafi orðið á liðinn. Gerð var aðgerð þar sem beingarðar og beinflísar voru fjarlægðar. Var hann í meðferð hjá sjúkraþjálfara en meðferð er lokið og matsmenn telja ekki líkur á að frekari meðferð breyti um hans einkenni.

Eins og fram er komið hefur tjónþoli töluverða slysasögu. Ekki verður þó séð að hann hafi orðið fyrir áverkum á vinstri mjöðm áður eða að lýst sé einkennum frá vinstri mjöðm áður. Hann lýsir í dag einkennum frá vinstri mjöðm og við skoðun er hann með hreyfiskerðingu. Líklegt er að slitgigt þróist í mjaðmarliðnum sem leitt getur til gerviliðsaðgerðar í framtíðinni.

Matsmenn telja að [kærandi] hafi í slysinu þann X 2017 hlotið varanlegan áverka á vinstri mjaðmarlið. Við mat á orskatengslum milli slyssins og framagreindra einkenna líta matsmenn til þess að slysaatburðurinn sjálfur telst hafa verið til þess fallinn að valda líkamlegum áverka. Þá voru einkenni  staðfest strax í kjölfar slyssins og hafa síðan reynst viðvarandi þrátt fyrir meðferð þá er reynd hefur verið. [Kærandi] hafði ekki sögu um einkenni frá vinstri mjöðm fyrir slysið.  Með vísan til fyrirliggjandi gagna og skoðunar á matsfundi telja matsmenn orskakatengsl vera fyrir hendi á milli slyssins og núverandi einkenna [kæranda] frá vinstri mjaðmarlið. Tímabært telst að leggja mat á varanlegar afleiðingar slyssins.

[…]

Við mat á varanlegum miska leggja matsmenn til grundvallar varanlega áverka á vinstri mjaðmalið. Með hliðsjón af miskatöflu Örorkunefndar telst miski hæfilega metinn 15 stig (VI.B.a liður 3)“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 18. október 2019, segir svo um skoðun á kæranda 24. september 2019:

„[...]. Hann gengur óhaltur. Hann getur gengið upp á táberg og hælum, sest á hækjur sér en það er vont á vinstra mjaðmarsvæðið, þarf að styðja sig þegar hann stendur upp. Við frambeygju vantar um 10 cm á að fingur nái gólfi. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð eðlileg og eins í efri og neðri útlimum og hægri og vinstri hlið. Liggjandi á skoðunarbekk eru mjaðmir settar í 90° beygju og eru þá snúninghreyfingar mældar á hægri innsnúningur 10°, vinstri 10°. Útsnúningur hægri 40°, vinstri 30° og verkir í endapunkt. Ganglimir virðast jafnlangir. Það eru verulegir verkir í nárasvæði vinstra megin og virðast verkir vera frá mjaðmaliðnum.

Skoðun gefur því til kynna einstakling með verki á vinstra mjaðmasvæði sem klíniskt virðast vera frá innan við lið.“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Hér er vísað í töflur [örorkunefndar] kafli VII Ba4, gróið mjaðmabrot en álagsóþægindi með vægri hreyfiskerðingu 5%. Svo þegar hlutfallsregla er notuð er 5% miski* 0,57=2,85% sem námundast upp í 3%.

Undirritaður telur líklegt að áverkinn muni flýta að litlu leyti fyrir slitbreytingum en ekki þó þannig að það leiði til þess að gerviliður muni vera settur inn fyrr en ella, ef það verður raunin. Rétt er að benda á það í röntgenmyndatökum í Orkuhúsinu er um að ræða afbrigði eða svokallað CAM útlit og veldur það snemmkomnu slitbreytingum og er þetta ástand meðfætt. Þetta er ekki áverki og það sást einnig aukabein (os acetabuli) sem var fjarlægt í aðgerðinni og er það einnig ekki slysatengt heldur meðfætt afbrigði sem einnig getur valdið snemmkomnum slitbreytingum.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann af X um borð í skipi og féll á vinstri mjöðm. Í matsgerð C læknis og D hrl., dags. 26. ágúst 2019 eru afleiðingar slyssins taldar vera varanlegur áverki á vinstri mjaðmarlið, hreyfiskerðing og líklegt að slitgigt þróist í mjaðmarliðnum sem leitt geti til gerviliðsaðgerðar í framtíðinni. Í tillögu E læknis að örorkumati, dags. 18. október 2019, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir á vinstra mjaðmasvæði sem klíniskt virðist vera frá innan við lið og þá sé líklegt að áverkinn muni flýta að litlu leyti fyrir slitbreytingum, en ekki þó þannig að það leiði til þess að gerviliður muni vera settur inn fyrr en ella, ef það verður raunin.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að varanleg einkenni kæranda vegna slyssins séu í vinstri mjöðm. Að mati úrskurðarnefndar verður ráðið af gögnum málsins að í myndgreiningu X mánuðum eftir slysið sáust slitbreytingar en þær höfðu ekki ágerst þegar nýjar myndir voru teknar 25. september 2019. Úrskurðarnefndin telur að ljóst sé að áverkinn muni flýta fyrir sliti í mjöðminni en framangreint ferli bendi til þess að það sé óverulegt. Fyrir liggur að í dag býr kærandi við álagsóþægindi í mjöðm en hreyfiskerðing er væg. Þegar umfang varanlegra einkenna vegna slyssins er metið telur úrskurðarnefnd afleiðingar þess fyrir kæranda uppfylla skilmerki fyrir lið VII.B.a.4. í miskatöflum örorkunefndar um gróið mjaðmarbrot, álagsóþægindi með vægri hreyfiskerðingu. Sá liður er metinn til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna eldri slysa. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Kærandi hefur áður verið metinn til 43% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og var hann því 57% heill þegar hann lenti í slysinu. Samkvæmt hlutfallsreglunni leiðir 5% varanleg læknisfræðileg örorka af 57% til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 3%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X 2017, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir