Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 453/2023

Miðvikudaginn 24. janúar 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. september 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. júní 2023 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri á árunum 2020 og 2021 en umsóknunum var synjað á þeim grundvelli að kærandi hafi ekki uppfyllt búsetuskilyrði greiðslna. Kærandi sótti um örorkulífeyri með umsókn, dags. 21. júní 2022, sem var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2022, á þeim grundvelli að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing virtist ekki hafa verið fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri með umsókn, dags. 12. janúar 2023, sem var samþykkt með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. júní 2023, með gildistími frá 1. febrúar 2023 til 30. júní 2025. Undir rekstri málsins tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun í málinu, dags. 23. október 2023, og samþykkti upphafstíma örorkulífeyris frá 1. janúar 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. september 2023. Með bréfi, dags. 28. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. október 2023, tilkynnti Tryggingastofnun ríkisins að þar sem að stofnunin hafi ákveðið að endurupptaka málið og afla nýrra gagna væri óskað eftir frávísun málsins. Með bréfi, dags. 16. október 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu umboðsmanns kæranda til bréfs Tryggingastofnunar ríkisins. Úrskurðarnefndinni barst 20. október 2023 ný ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. október 2023, þess efnis að upphafstími örorkumats kæranda var ákvarðaður 1. janúar 2023. Í tölvupóstsamskiptum úrskurðarnefndar við umboðsmann kæranda 20. og 23. október 2023 kom í ljós að enn væri ágreiningur um upphafstíma. Með bréfi, dags. 25. október 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna ákvörðunar um upphafstíma örorkumats kæranda. Með bréfi, dags. 8. nóvember 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2023, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 8. desember 2023, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. desember 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að gildistími örorku kæranda verði leiðréttur í samræmi við 4. mgr. 32. gr. og 1. mgr. 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þannig að gildistíminn verði frá 19. febrúar 2021, en þá hafi þrjú ár liðið frá því að kærandi hafði lagt fram umsókn um vernd hér á landi og tæplega tvö ár frá nýjustu umsókn hans um örorkumat.

Til vara sé þess krafist að gildistími örorku verði leiðréttur í samræmi við 4. mgr. 32. gr. og 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar þannig að gildistími örorkumats hefjist þann 1. júlí 2022 eða þremur árum eftir að kærunefnd útlendingamála hafi úrskurðað að kærandi skyldi fá leyfi til dvalar hér á landi.

Málsatvik séu þau að kærandi, sem sé ríkisborgari C […], hafi komið hingað til lands þann 19. febrúar 2018 og hafi sótt um vernd. Honum hafi verið veitt heimild til dvalar 11. júlí 2019. Kærandi hafi alla tíð glímt við erfiða fötlun. Samkvæmt ráðleggingum félagsráðgjafa hjá þjónustumiðstöð hafi kærandi fyrst sótt um örorkumat vegna bágrar stöðu árið 2019 en hafi verið synjað þar sem hann hafi ekki uppfyllt skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar um búsetu hér á landi í þrjú ár.

Árið 2022, þegar þrjú ár hafi verið liðin frá því að kærandi hafi hafið hér búsetu, hafi hann sótt um örorkumat að nýju en hafi verið synjað þann 19. júlí 2022 þar sem ekki hafi þótt liggja fyrir að endurhæfing hefði verið fullreynd. Eftir að slíkt mat hafi legið fyrir hafi kærandi sótt aftur um og hafi örorkumat verið samþykkt þann 27. júní 2023 með gildistíma frá 1. febrúar 2023 til 30. júní 2025.

Kröfur kæranda séu byggðar á því að samkvæmt 24. gr. laga um almannatryggingar eigi hann rétt til örorkulífeyris, enda hafi réttur hans verið viðurkenndur. Rétt til örorkulífeyris hafi, samkvæmt a. lið 1. mgr. 25. gr., þeir sem hafi verið tryggðir hér á landi samfellt að minnsta kosti þrjú ár áður en örorka þeirra hafi verið metin að minnsta kosti 75%. Krafa kæranda um gildistíma örorku sé byggð á 32. gr. laga um almannatryggingar þess efnis að réttur til greiðslna samkvæmt lögum stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og samkvæmt 4. mgr. skuli ekki ákvarða greiðslur lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun hafi borist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Fyrir liggi að kærandi hafi ítrekað sótt um örorkumat, hann hafi verið búsettur hér á landi í þrjú ár þann 19. febrúar 2021 og hafi ekki farið frá landinu síðan þá. Síðasta umsókn kæranda um örorkumat sé frá 12. janúar 2023 þannig að verði miðað við búsetutíma þá eigi kærunefndin að miða við dagsetninguna 19. febrúar 2021.

Varakrafa kæranda byggi á þeirri dagsetningu sem kærunefnd útlendingamála hafi kveðið upp úrskurð þess efnis að veita ætti kæranda heimild til dvalar. Úrskurðurinn hafi verið kveðinn upp þann 11. júlí 2019 og því ljóst að ef miðað sé við þá dagsetningu þá hafi þriggja ára markið verið þann 11. júlí 2022 og eigi örorkumat því að hefjast við þá dagsetningu ef ekki verði fallist á aðalkröfu.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 22. nóvember 2023, kemur fram að ítrekuð sé fyrri kröfugerð kæranda. Þá sé óskað að Tryggingastofnun greiði kæranda málskostnað honum að skaðlausu vegna málsins.

Gerðar séu alvarlegar athugasemdir við stjórnsýslu Tryggingastofnunar sem undanfarnar vikur hafi viðhaft slíka framkvæmd við stjórnvaldsákvarðanir sínar að þær hafi valdið kæranda fjárhagslegu tjóni. Kærandi skilji hvorki né riti íslenskt mál, hann sé ekki löglærður og þurfi aðstoð við að bregðast við því sem komi frá stjórnvöldum. Kærð ákvörðun Tryggingastofnunar sé frá 27. júní 2023 sem hafi verið kærð þann 21. september 2023. Þann 12. október 2023 hafi kæranda borist tilkynning um að ákvörðun stofnunarinnar frá því í júní hefði verið endurupptekin og honum boðið að skila inn nýju vottorði um endurhæfingu, innan 30 daga frá móttöku bréfsins, en öflun umrædds vottorðs hafi kostað 23.378 kr.

Þann 16. október 2023 hafi lögmanni kæranda borist erindi frá úrskurðarnefnd velferðarmála þess efnis að kæranda gæfist kostur á að koma með athugasemdir við endurupptöku málsins og hafi verið veittur frestur til 26. október. Lögmaðurinn hafi verið inntur eftir afstöðu kæranda til þess að afturkalla kæru sína vegna endurupptökunnar. Kærandi hafi ekki verið reiðubúinn til afturköllunar, enda ekki ljóst hver niðurstaða stofnunarinnar yrði á þeim tímapunkti. Þann 20. október, eða um tveimur vikum fyrir frest til að skila inn nýju vottorði frá Reykjalundi, hafi Tryggingastofnun tekið nýja ákvörðun í máli kæranda, þannig að ekki hafi verið komið til móts við kröfur hans heldur hafi gildistími verðu færður aftur um einn mánuð eða til 1. janúar 2023. Ákvörðun hafi verið tekin án þess að fyrir lægi umbeðin gögn frá kæranda.

Vegna þessa hafi lögmaður kæranda þurft að ráðstafa nokkrum klukkustundum af vinnu fyrir kæranda vegna ófyrirsjáanlegra og órökstuddra stjórnvaldsaðgerða Tryggingastofnunar eftir að kæra hafi verið send inn. Vegna þessa hafi kærandi bætt við kröfu um málskostnað við áður innsendar kröfur.

Gerð sé athugasemd við að Tryggingastofnun hafi ekki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þegar umsækjandi hafi á ný sótt um örorkumat í júní 2022, en í stað þess að synja honum enn einu sinni um örorku hafi honum verið leiðbeint um að áður en að tekin verði ákvörðun skuli hann kalla eftir vottorði um hvort endurhæfing sé fullreynd. Slíkt hefði legið fyrir þá þegar ef kæranda hefði verið ljóst að þess væri krafist. Samkvæmt ákvæði stjórnsýslulaga um leiðbeiningarskyldu stjórnvalda skuli stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Megi segja að það hafi verið skylda Tryggingastofnunar á þeim tímapunkti er kærandi hafi verið talinn hafa uppfyllt skilyrði laga um búsetutíma hér á landi og hafi því sótt um örorkumat að leiðbeina honum um nauðsyn þess að fyrir lægi slíkt vottorð. Megi reyndar segja að slíkt hefði mátt gera löngu fyrr, eða í þau skipti sem honum hafi verið synjað um örorkumat á grundvelli of skammrar búsetu svo ekki kæmi til þess enn einu sinni að honum yrði synjað um örorkumat, nú vegna þess formgalla að hafa ekki rétt vottorð undir höndum.

Gerðar séu athugasemdir vegna greinargerðar Tryggingastofnunar, dags. 8. nóvember 2023.

Varðandi fyrsta lið málavaxta þá sé það ekki rétt sem haldið sé þar fram að kærandi hafi flutt til landsins þann 11. júní 2019 en það sé sú dagsetning sem honum hafi með stjórnvaldaákvörðun fyrst verið veitt dvalarleyfi á Íslandi. Þess vegna hafi skráning í Þjóðskrá miðast við þá dagsetningu en kærandi hafi sannanlega flutt til landsins þann 19. febrúar 2018 eins og áður innsend gögn frá stjórnvöldum beri með sér. Af þeim sökum sé óskað eftir því að miðað sé við þann dag við ákvörðun örorku en ekki þann dag er hann hafi verið skráður í þjóðskrá.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkumat eftir ábendingu félagsráðgjafa í september 2019, enda fötlun hans augljós og möguleikar hans á endurhæfingu engir. Umsókninni hafi verið vísað frá en honum hafi engu að síður verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri sem hann hafi gert í febrúar og mars 2020 en þeim umsóknum hafi verið hafnað vegna skamms búsetutíma.

Kærandi hafi sótt um örorkumat í apríl og júní 2020 sem hafi báðum verið hafnað vegna skamms búsetutíma. Kærandi hafi sótt enn á ný um örorkumat þann 21. júní 2022 þegar ljóst hafi verið að hann uppfyllti þriggja ára búsetutíma og gott betur, því þá hafði hann verið búsettur á Íslandi í fjögur ár. Honum hafi verið synjað um örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing virtist að mati Tryggingastofnunar ekki hafa verið fullreynd. Kærandi hafi sótt enn á ný um örorkumat þann 12. janúar 2023, þá með vottorð D læknis á Reykjalundi þar sem fram hafi komið að endurhæfing væri fullreynd og að óvinnufærni hans hefði staðið yfir að minnsta kosti frá árinu 2015. Því hafi lengi legið fyrir að endurhæfing kæmi ekki til með að bera árangur. Í vottorði, dags. 20. október 2023, komi skýrt fram að fötlun sé áberandi og skert geta bæði vegna líkamlegrar fötlunar og hugrænna þátta. Engu að síður hafi átt sér stað jákvæð breyting á sálfélagslegum aðstæðum kæranda en meðferð á Reykjalundi væri ekki líkleg til að skila færniaukningu þótt að vonir stæðu til að hún gæti bætt líðan hans.

Í skýrslu E skoðunarlæknis þann 20. júní 2023 komi fram það mat að endurhæfing kæranda sé fullreynd og að færnin hafi verið svipuð og nú í meira en þrjú ár. Í vottorði F frá 21. júní 2022 vegna fyrri umsóknar komi fram að kærandi hafi verið metinn óvinnufær. Í greinargerð Tryggingastofnunar frá 8. nóvember 2023, vegna nýrrar ákvörðunar um breyttan upphafstíma örorku, hafi einnig verið vísað til læknabréfs frá 25. maí 2023 sem hafi legið fyrir við ákvörðun um örorku þann 27. júní 2023 en í því segi að kærandi hafi lagst inn á Reykjalund í desember 2022 og hafi útskrifast þremur dögum síðar, enda hafi verið fullreynt með endurhæfingu. Hafi það verið samdóma álit teymisins sem hafi unnið að máli kæranda.

Það sé því ljóst að öll gögn málsins sem hafi legið fyrir við ákvörðun Tryggingastofnunar þann 27. júní 2023, sem hafi verið endurupptekin með stjórnvaldsákvörðun þann 12. október 2023, og við ákvörðun 20. október 2023 hafi bent eindregið til þess að kærandi væri óvinnufær vegna augljósrar fötlunar sinnar og að óvinnufærnin hefði varað frá árinu 2015. Þá hafi skoðunarlæknir Tryggingastofnunar sagt að núverandi ástand kæranda hefði verið slíkt í að minnsta kosti þrjú ár frá skoðun. Það sé því óumdeilt, þrátt fyrir tímasetningu vottorðs þann 22. desember 2022 um að endurhæfing sé fullreynd, að endurhæfing hafi verið að fullu reynd löngu áður, enda fötlun hans öllum þeim sem hafi komið að málum kæranda augljós. Fyrir liggi fjölmörg vottorð sem staðfesti það.

Öll nauðsynleg gögn hafi legið fyrir þegar umsókn kæranda um örorku hafi verið send inn 12. janúar 2023. Tryggingastofnun sé heimilt, með vísan í 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar, að ákvarða greiðslur í tvö ár aftur í tímann, eða til 12. janúar 2021. Þann 18. febrúar 2021 hafi þrjú ár verið liðin frá því kærandi hafi sannanlega flutt til landsins. Sé því aðallega óskað eftir því að upphafstími örorku miðist við þann dag eða til vara að miðað sé við þegar þrjú ár hafi verið liðin frá því Þjóðskrá hafi skráð hann inn í kerfið hjá sér eftir ákvörðun stjórnvalda eða þann 11. júní 2022.

Í niðurlagi málsástæðukafla Tryggingastofnunar megi sjá ábendingu þess efnis „að kærandi gæti átt rétt á greiðslu endurhæfingalífeyris á tímabilinu 1. ágúst 2022 til 1. janúar 2023 verði hann talinn hafa tekið þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði á tímabilinu sem telst fullnægjandi að mati stofnunarinnar auk þess að uppfylla önnur skilyrði greiðslu endurhæfingalífeyris.“ Vegna þessa sé stofnuninni aftur bent á skýra lagaskyldu sem hvíli á henni um leiðbeiningar sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga til handa þeim einstaklingum sem til stofnunarinnar leiti. Kæranda hafi aldrei verið leiðbeint með nokkuð slíkt, en hafi eingöngu verið synjað um þær umsóknir sem hann hafi að eigin frumkvæði að áeggjan félagsráðgjafa sent inn til stofnunarinnar. Kæranda sé þannig ókunnugt um hvernig hann eigi að bera sig að við slíkt, hvaða endurhæfing með starfshæfni teljist fullnægjandi að mati Tryggingastofnunar og hvernig hann eigi að bera sig að við að sækja um slíkan endurhæfingarlífeyri aftur í tímann. Honum hafi ekki verið bent á það á sínum tíma að hann skyldi stunda endurhæfingu með starfshæfni, til að eiga þann kost mögulega að sækja um endurhæfingarlífeyri, heldur hafi hann eingöngu fengið synjun án leiðbeininga. Óhjákvæmilegt sé að álykta að við þetta hafi Tryggingastofnun brotið þá öryggisreglu stjórnsýsluréttarins sem finna megi í 7. gr. stjórnsýslulaga með málsmeðferð kæranda. Tryggingastofnun hafi farið fram á það í lokaorðum greinargerðar sinnar að ákvörðun frá 19. október 2023 verði staðfest um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Kærandi velti af þessu tilefni fyrir sér hvort stofnunin sé með þessu alfarið að hafna umsókn kæranda um örorkulífeyri eða hvort stofnunin óski eingöngu eftir því að kröfu kæranda um breytingu á gildistíma örorku verði hafnað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að málið varði ákvörðun frá 27. júní 2023 þar sem gildistími örorkumats kæranda hafi verið ákveðinn frá 1. febrúar 2023 til 30. júní 2025.

Ágreiningur málsins lúti að því hvenær kærandi hafi fyrst uppfyllt skilyrði fyrir veitingu örorkulífeyris samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segi að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Í athugasemdum í læknisvottorði, dags. 9. janúar 2023, sem byggt hafi verið á skoðun 19. desember 2022, segi að um mikið fatlaðan mann sé um að ræða, heilsufar hans hafi farið versnandi og í dag sé hann alfarið hjólastólabundinn til ferða utanhúss. Þá segi að lokum að það sé mat fjölskipaðs teymis á verkjasviði Reykjalundar að endurhæfing með tilliti til starfsgetu sé fullreynd og að hann sé óvinnufær.

Í kjölfar kæru hafi sérfræðingar Tryggingastofnunar ríkisins ákveðið að óska eftir frekari upplýsingum um tímamark þess að endurhæfing kæranda hafi verið talin fullreynd.

Þar sem stofnunin hafi ákveðið að endurupptaka málið, sé þess óskað að kærumálinu verði vísað frá. Komist úrskurðarnefnd velferðarmála að annarri niðurstöðu, áskilji Tryggingastofnun sér hins vegar rétt til að koma að efnislegri greinargerð.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. nóvember 2023, komi fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar frá 27. júní 2023 þar sem gildistími örorkumats kæranda hafi verið ákveðinn frá 1. febrúar 2023 til 30. júní 2025 og endurákvörðun þar sem upphafstími örorkumats hafi verið ákveðinn frá 1. janúar 2023.

Ágreiningur málsins lúti að því hvenær kærandi hafi uppfyllt fyrst skilyrði fyrir veitingu örorkulífeyris samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segi að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Kveðið sé á um skilyrði örorkulífeyris í 24. gr. laga um almannatryggingar og þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris öðlast þeir sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku, sbr. 25. gr., eru 18 ára eða eldri en hafa ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann er ákveðinn skv. 1. mgr. 16. gr., og eru tryggðir hér á landi, sbr. I. kafla. Umsækjendur um örorkulífeyri skulu enn fremur uppfylla a.m.k. eitt eftirfarandi skilyrða:

a. hafa verið tryggðir hér á landi samfellt a.m.k. þrjú síðustu árin áður en örorka þeirra var metin a.m.k. 75%,

b. hafa verið tryggðir hér á landi við 18 ára aldur og metnir til a.m.k. 75% örorku frá 18 ára aldri,

c. hafa verið tryggðir hér á landi í samfellt síðustu tólf mánuði áður en örorka þeirra var metin a.m.k. 75% og áður annaðhvort verið tryggðir hér á landi í a.m.k. 20 ár eftir 16 ára aldur eða að lágmarki fimm ár eftir 16 ára aldur enda hafi þá búseta erlendis eftir 16 ára aldur ekki staðið lengur en í fimm ár.“

Í 25. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað nánar um örorkumat:

„Greiðslur örorkulífeyris eru bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.“

Í 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat segi:

„Tryggingayfirlæknir metur örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sjá fylgiskjal 1.

Tryggingayfirlækni er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu, áður en til örorkumats kemur, sbr. 8. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð.“

Tilvísun til 8. gr. þágildandi laga um félagslega aðstoð eigi nú við um 7. gr. núgildandi laga.

Í 32. gr. laga um almannatryggingar segi svo um upphaf greiðsluréttar:

„Réttur til greiðslna samkvæmt lögum þessum stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til greiðslna og skulu greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi. Greiðslur falla niður í lok þess mánaðar er greiðslurétti lýkur.“

Samkvæmt upplýsingum frá Þjóðskrá Íslands hafi kærandi flutt til landsins 11. júlí 2019. Gildistími fyrsta dvalarleyfis kæranda hér á landi hafi verið frá 11. júlí 2019 til 11. júlí 2020.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 18. september 2019, sem hafi verið vísað frá vegna skorts á gögnum, sbr. bréf dags. 11. nóvember 2019.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri í tvígang með umsókn 3. febrúar 2020 og framlagningu nýs læknisvottorðs, dags. 7. mars 2020. Báðum umsóknunum hafi verið synjað með bréfum, dags. 23. janúar og 19. mars 2020, á þeim grundvelli að kærandi hafi ekki uppfyllt búsetuskilyrði endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsóknum, dags. 8. apríl og 25. júní 2020. Gildistími upprunalegs dvalarleyfis kæranda hafði þá verið framlengdur til 10. júní 2022. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2021, hafi umsóknum kæranda verið synjað á þeim grundvelli að hann hafi ekki uppfyllt ekki búsetuskilyrði örorkulífeyris.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný með umsókn, dags. 21. júní 2022, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 19. júlí 2022, á þeim grundvelli að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing virtist ekki hafa verið fullreynd.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 12. janúar 2023. Gildistími upprunalegs dvalarleyfis kæranda hafði þá verið framlengdur til 11. júlí 2024. Umsóknin hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 28. júní 2023, og gildistími örorkumatsins hafi verið ákveðinn frá 1. febrúar 2023 til 30. júní 2025.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma örorkumats kæranda hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 21. september 2023.

Í kjölfar kæru hafi Tryggingastofnun ákveðið að endurupptaka ákvörðun frá 28. júní 2023 um gildistíma örorkumats. Með nýrri ákvörðun, dags. 19. október 2023, hafi upphafstíminn verið ákveðinn 1. janúar 2023 í stað 1. febrúar 2023.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi legið fyrir umsókn, dags. 12. janúar 2023, læknisvottorð, dags. 9. janúar 2023, og skoðunarskýrsla, dags. 20. júní 2023, auk eldri gagna vegna fyrri umsókna um örorkulífeyri.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði D læknis á Reykjalundi, dags. 9. janúar 2023, varðandi sjúkdómsgreiningar ásamt heilsuvanda og færniskerðingu kæranda.

Í skýrslu E skoðunarlæknis, dags. 20. júní 2023, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, sem hafi legið fyrir við synjun Tryggingastofnunar, komi fram að kærandi hafi unnið við einhver léttari störf í heimalandi sínu en í raun alltaf verið á framfærslu hins opinbera. Þá segi að kærandi hafi lifað við fátæktaramörk lengi vel í heimalandinu og að hann hafi verið háður fjölskyldunni um framfærslu. Enn fremur segi að kærandi hafi verið á framfærslu félagsþjónustunnar hér á landi síðan hann hafi komið hingað. Að lokum segi í skýrslunni að það sé mat skoðunarlæknis að endurhæfing kæranda sé fullreynd og að færni hans hafi verið svipuð og nú sé í meira en þrjú ár.

Í læknisvottorði F, dags. 8. júní 2022, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 21. júní 2022, sem hafi legið fyrir við synjun Tryggingastofnunar á umsókninni, hafi kærandi verið greindur með svefntruflun, verki, streituröskun eftir áfall, geðlægðarlotu og […]. Samkvæmt vottorðinu sé kærandi óvinnufær og að horfur á aukinni færni væru óvissar og ekki væri hægt að segja til um það hvort búast mætti við að færni gæti aukist. Auk þess segi að kærandi sé á biðlista til þess að komast að á Reykjalundi.

Í læknabréfi G, dags. 25. maí 2023, sem hafi legið fyrir við ákvörðun Tryggingastofnunar um breytingu upphafstíma örorkumats kæranda, dags. 19. október 2023, segi að kærandi hafi lagst inn á Reykjalund og undirgengist mat á möguleikum til endurhæfingar þann 19. desember 2022. Þá segi að kærandi hafi verið útskrifaður frá Reykjalundi 22. desember 2022 þar sem það hafi verið samdóma álit teymis sem að honum hafi komið að frekari endurhæfing með tilliti til starfsgetu væri fullreynd og að hún myndi ekki skila árangri. Þá segi einnig að teymið hafi metið hann óvinnufæran.

Samkvæmt 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar skuli greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra. Kærandi hafi skilað inn umsókn um örorkulífeyri og öðrum nauðsynlegum gögnum þann 12. janúar 2023. Tryggingastofnun sé því ekki heimilt að ákvarða greiðslur örorkulífeyris til kæranda lengra aftur í tímann en til 12. janúar 2021.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar öðlast þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku, sbr. 25. gr., eru 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn samkvæmt 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi, sbr. I. kafla. Umsækjendur um örorkulífeyri sem uppfylla ekki skilyrði b- og c-liðar 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar skuli enn fremur hafa verið tryggðir hér á landi samfellt að minnsta kosti þrjú síðustu árin áður en örorka þeirra hafi verið metin að minnsta kosti 75% samkvæmt a-lið málsgreinarinnar. Gildistími fyrsta dvalarleyfis kæranda hér á landi hafi verið frá 11. júlí 2019. Kærandi teljist því hafa verið tryggður hér á landi samfellt í þrjú ár þann 11. júlí 2022. Kærandi hafi því uppfyllt búsetuskilyrði a-liðar 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar þann 11. júlí 2022.

Tryggingastofnun vilji ítreka að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Tryggingastofnun sé með öðrum orðum heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris að endurhæfing umsækjanda teljist fullreynd.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu. Í læknisvottorðum vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 16. janúar 2020, og örorkulífeyri, dags. 5. apríl 2020, komi fram að með læknismeðferð og endurhæfingu gæti færni kæranda aukist. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 8. júní 2022, og öðrum gögnum sem hafi legið fyrir hafi líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún hafi verið metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar þann 19. júlí 2022, verið slík að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hans hafði ekki verið fullreynd heldur hafi verið ráðið af eðli veikindanna að endurhæfing gæti komið að gagni. Samkvæmt þeim gögnum sem þá hafi legið fyrir hafi því ekki verið talið útilokað að færni kæranda gæti aukist með endurhæfingu. Við það mat hafi verið horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem í boði séu. Í kjölfar þess að nýjar upplýsingar hafi komið fram um möguleika kæranda til endurhæfingar í læknisvottorði, dags. 9. janúar 2023, hafi líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, hins vegar verið talin slík að ekki væri hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda og því hafi verið talið tímabært að meta örorku kæranda.

Þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri, að öðrum skilyrðum uppfylltum. Tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun. Stofnuninni sé hins vegar heimilt, eins og áður segi, að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu, áður en til örorkumats komi. Í læknisvottorði, dags. 9. janúar 2023, komi fram að það sé mat fjölskipaðs teymis á verkjasviði Reykjalundar að endurhæfing kæranda með tilliti til starfsgetu sé fullreynd. Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar hafi endurhæfing kæranda fyrst geta hafi verið talin fullreynd á því tímamarki. Þegar upprunaleg ákvörðun hafi verið tekin þann 27. júní 2023 hafi það því verið mat sérfræðinga stofnunarinnar að kærandi hafi fyrst uppfyllt nauðsynlegt skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing sé fullreynd þann 9. janúar 2023.

Réttur til greiðslna samkvæmt lögum um almannatryggingar stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Réttur kæranda til örorkulífeyris og tengdra greiðslna hafi stofnast samkvæmt því mati frá og með 9. janúar 2023 og greiðslur hafi verið reiknaðar í samræmi við það frá 1. febrúar 2023. Því mati til stuðnings vísi Tryggingastofnun einnig til þess að í læknisvottorði, dags. 8. júní 2022, komi fram að það mat höfundar að óvíst væri hvort endurhæfing kæranda væri fullreynd og engin afstaða hafi verið tekin í vottorðinu til þess hvort að búast mætti við að færni kæranda gæti aukist.

Í læknabréfi, dags. 25. maí 2023, sem hafi borist Tryggingastofnun í kjölfar endurupptöku stofnunarinnar á umsókn kæranda þann 12. október 2023, hafi hins vegar komið fram að kærandi hafi verið útskrifaður frá Reykjalundi þann 22. desember 2022 þar sem niðurstaða mats sérfræðinga Reykjalundar sem fram hafi farið dagana áður hafi verið sú að endurhæfing kæranda væri fullreynd.

Í kjölfar endurupptöku málsins hafi það því verið niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar að slíkt hafi verið fullreynt frá og með 22. desember 2022 þar sem ekki hafi verið talið að hægt væri að vinna með heilsufarsvanda kæranda frá því tímamarki. Frá því tímamarki hafi kærandi því uppfyllt skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Tryggingastofnun telji það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að ákvarða upphafstíma örorkumats kæranda frá 1. janúar 2023. Við mat á upphafstíma örorkumats hafi auk þess verið horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem í boði séu og reynd hafi verið. Í því sambandi vilji Tryggingastofnun einnig taka fram að mat á því hvort að endurhæfing sé fullreynd miðast við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu kæranda, vilja hans til þess að sinna endurhæfingu, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans eða það hvort að viðkomandi hafi ekki uppfyllt einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Tryggingastofnun bendi kæranda á að hann gæti átt rétt á greiðslu endurhæfingarlífeyris á tímabilinu frá 1. ágúst 2022 til 1. janúar 2023 verði hann talinn hafa tekið þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði á tímabilinu sem teljist fullnægjandi að mati stofnunarinnar auk þess að uppfylla önnur skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Af öllu framangreindu leiði að það sé niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar að slíkt hafi verið fullreynt þann 22. desember 2022. Samkvæmt því mati hafi kærandi uppfyllt fyrst það skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd þann 22. desember 2022. Þar sem kærandi hafi uppfyllt auk þess önnur nauðsynleg skilyrði greiðslu örorkulífeyris á því tímamarki hafi stofnast réttur til örorkulífeyris og tengdra greiðslna frá og með 22. desember 2022 og greiðslur hafi verið reiknaðar í samræmi við það frá 1. janúar 2023, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að samþykkja umsókn kæranda um örorkulífeyri og ákvarða upphafstíma örorkumatsins frá 1. janúar 2023, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu ákvörðunar frá 19. október 2023.

Í viðbótargreinargerð Tryggingstofnunar ríkisins, dags. 8. desember 2023, kemur fram að það sé meginregla íslensks réttar að menn verði sjálfir að bera þann kostnað sem þeir hafi af erindum sínum til stjórnvalda og málarekstri fyrir þeim. Þurfi þeir að útvega gögn eða kjósi að fá aðstoð sérfræðinga við slík erindi og hafi af því sérstakan kostnað geti þeir ekki án sérstakrar lagaheimildar krafist þess að sá kostnaður verði þeim endurgoldinn af almannafé. Tryggingastofnun hafi enga heimild til slíkrar endurgreiðslu.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þurfi umsækjendur um örorkulífeyri að hafa verið tryggðir hér á landi í tiltekinn tíma svo þeir teljist eiga rétt til örorkulífeyris. Samkvæmt 4. gr. laganna teljist sá tryggður samkvæmt lögunum sem búsettur sé hér á landi. Með búsetu sé átt við lögheimili í skilningi laga nr. 80/2018 um lögheimili og aðsetur. Kærandi teljist því tryggður samkvæmt lögum um almannatryggingar frá 11. júlí 2019, þegar hann hafi fyrst verið skráður með lögheimili á Íslandi.

Í læknisvottorði F, dags. 8. júní 2022, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 21. júní 2022, sem hafi legið fyrir við synjun Tryggingastofnunar á umsókninni, dags. 19. júlí 2022, segi að kærandi eigi erfitt með að fá starf vegna fötlunar sinnar fremur en að eiga erfitt með að sinna starfi. Þá segi ekki í vottorðinu hvort búast megi við að færni kæranda muni aukast. Í fyrri læknisvottorðum vegna umsókna kæranda um örorku- og endurhæfingarlífeyri komi fram að kærandi hafi sinnt endurhæfingu á árinu 2020. Í læknisvottorðum, dagsettum 5. apríl og 8. júlí 2020, komi fram að búast megi við að færni kæranda muni aukast eftir læknismeðferð og með tímanum. Samkvæmt gögnum málsins hafi endurhæfing ekki verið reynd í fyrra búsetulandi. Að teknu tilliti til eðlis heilsufarsvanda kæranda og þeirra endurhæfingar sem reynd hafi sérfræðingar Tryggingastofnun metið það svo að endurhæfing kæranda væri ekki fullreynd, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 19. júlí 2022, og umsókn kæranda um örorkulífeyri því verið synjað á þeim grundvelli. Ekki hafi á þeim tímapunkti verið talið útilokað að færni kæranda gæti aukist með endurhæfingu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. október 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. janúar 2023 og var gildistími matsins ákvarðaður til 30. júní 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á frekari afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt 55. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 32. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25 gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að viðkomandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 27. júní 2023. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá 1. febrúar 2023 til 30. júní 2025 en undir rekstri málsins var upphafstíma matsins breytt í 1. janúar 2023 með ákvörðun, dags. 23. október 2023, með vísun til læknabréfs G og D, dags. 25. maí 2023, þar sem fram kemur fram að í kjölfar legu á Reykjalundi 19. desember 2022 til 22. desember 2022 hafi það verið mat þeirra að frekari endurhæfing með tilliti til starfsgetu sé fullreynd. Áður hafði kærandi sótt örorkulífeyri og endurhæfingu sem hafi verið synjað með þeim rökum að hann hafi ekki uppfyllt búsetuskilyrði greiðslna eða sökum þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Örorkumatið er byggt á skýrslu E skoðunarlæknis, dags. 20. júní 2023, þar sem kærandi hlaut 51 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og ekkert stig í andlega hluta staðalsins.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Fremur lágvaxinn maður í meðalholdum. Gengur með tvær hækjur. Verulegur […]. […] Stendur upp með því að styðja sig við. Getur ekki staðið á tám og hælum. Sest ekki niður á hækjur sér.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo:

„Saga um þunglyndi, áfallaröskun. Ekki þurft á geðlyfjum að halda.“

Atferli er lýst svo í skýrslunni:

„Skýr og svarar spurningum greiðlega. Nokkuð ber á kvíða í viðtalinu. Skert sjálfsmat og lífsleiði“

Í athugasemdum segir:

„X ára karlmaður með sögu um […], þunglyndi og áfallaröskun. Færniskerðing hans er mikil  líkamleg en væg andleg. Samræmi er milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og nú í meira en þrjú ár.

Fyrir liggur meðal annars læknisvottorð D, dags. 9. janúar 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[…]

DEPRESSION NOS

POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER“

Í læknisvottorðinu segir um heilsuvanda og færniskerðingu meðal annars:

„Maður sem er C. Fæddur með […]. Verulegir uppeldiserfiðleikar, virðist hafa verið hafnað af fjölskyldu sinni að einhverju leyti og verulegt áreiti og einelti allan hans uppvöxt og grunnskólagöngu og framhaldsskólagöngu. […] á vi. fæti, stirður og máttlítill á þeim hæ. Á hendi vi. […]. Á hæ. hendi eru. [GS1]Svo er hann með Sequele eftir aðgerð á vi. fæti kálfavöðvar verulega rýrir og fóturinn nánast án hreyfinga. […].

Andleg heilsa er einnig afleit, þunglyndur, og með einkenni áfallaröskunar, og mikillar tortryggni í öllum samskiptum.“

Í læknisvottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2015 og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Mikið fatlaður maður, heilsufar líkamlega farið versnandi og í dag alfarið hjólastólbundinn til ferða utan húss. Það er mat fjölskipaðs teymi á verkjasviði Reykjalunar að endurhæfing með tilliti til starfsgetu er full reynd. Hann er metinn óvinnufær.“

Fyrir liggur læknisvottorð F, dags. 8. júní 2022, þar er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og greint er frá í framangreindu læknisvottorði D ef frá eru taldar greiningarnar svefntruflun og verkir. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir meðal annars:

„X ára maður frá C og verið hér á landi frá 2018.

Meðfæddur […]. Vegna mikils og rangs álags hefur hann verið með langvarandi verkir í hæ ganglim og mjóbaki. Einnig verkir vinstri ganglim en minni. Brotnað á hægri ökkla og eftir það laus í ökklanum. - - PTSD og þunglyndi. Mikið einelti í skóla og erfiðleikar eftir það.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Gengur með hækju og haltrar. Talar ágæta ensku. Ber sig ekki vel.

-Hæ hönd: […].

-Vi hönd: […].[GS2]

-Hryggur: Er verkjaður sem hefur áhrif á skoðun, vill lyfta hæ fæti.  Ekki áberandi scoliosa. Fær verki við skoðun á hreyfigetu og erfitt að meta. Eymsli nánast alls staðar: yfir lumbal hryggjarliðum og -vöðvum, glutfestum og vöðvum, útrótatorum. Er mun verri hæ megin.

-Mjaðmir: Eðl hreyfigeta en fær verki við skoðun.

-Hæ ganglimur: Vöðvarýrnun en ekki eins mikil og á vi. Vantar […]. Mikil eymsli yfir hæ trochanter. Mikil eymsli alls staðar á/kringum hæ hné (bein, vöðvar og vöðvafestur med og lat) en eðl hreyfigeta og engin hydrops.

-Vi ganglimur: Vöðvarýrnun, […], fótur […] í talo-crural lið, hár iljarbogi. Kálfi mjór og vöðvarýr. Ör aftan á kálfa sem nær undir medial malleol.

Rtg sýndi afmyndun á talus vinstra ökkla með töluverðri deformation á liðfletinum. Byrjandi osteofytamyndun aftarlega í liðnum á hæ ökkla en ekki áberandi lækkað liðbil. Status eftir […] á fyrsta tágeislungi distalt við MTP lið vinstra megin og IP lið hægra megin. Eðl rtg mjaðmir og hné.).

Pöntuð var MRI af lendhrygg og hæ mjaðmalið. En rannsóknin var ófullkomin þar sem hann var illa haldinn af verkjum og gat ekki legið kyrr.

Skoðun hjá H 12/12/19: Skoðun Gengur með eina hækju og haltrar og erfitt með gang. Með […]. Notar bakbelti sem að hann tekur af sér við skoðun. Áberandi marmorering á baki. Verður í viðtali helst að liggja á skoðunarbekk. Lýsir vanlíðan yfir sinni stöðu. Er í viðtölum hjá sálfræðing sem styrkt er af félagsþjónustu.

Kveðst vera 180 cm að hæð og 66 kg að þyngd. Treystir sér ekki að ganga á tám eða hælum í viðtali og það því ekki reynt. Ekki er heldur hægt að framkvæma framsveigju með fingur í átt að gólfi. Skertar hreyfingar í hálsi og sömuleiðis skertar hreyfingar í öxlum og erfitt að komast yfir axlarhæð. Tendinit próf á móti álagi eru þó neikvæð og klemmupróf einnig neikvæð beggja vegna. Eymsli yfir trapezius beggja vegna. SLR 80°hæ og vi. Reflexar eru jafnir hægri og vinstri og eðlilegir en lýsir dofa í ganglimum og erfitt að aðgreina mun á oddhvössu og sljóu. Veruleg eymsli lumbosacralt eða ileolumbalt bilat. Einnig veruleg eymsli yfir glut med festum og trochanter bilat. Vægari eymlsi paraspinalt á mjóbaki,

Geðskoðun 13/01/20 I: Obj: Alm.líðan góð. Geðskoðun: Dapur, grætur í viðtali, jafnar sig fljótt og brosir inn á milli. Svolítið kvíðinn. Talflæði eðl. Skýr hugsun. Játar dauða- og sjálfsvígshugsunum en neitar aktífum sjálfsvígsplönum eins og er. En er alveg búinn á því og ef ástandið breytist ekki vill hann ekki lifa lengur og segir að hann þá geti fyrirfarið sér.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og í athugasemdum segir að kærandi sé óvinnufær vegna verkja í ganglimum og […] en einnig vegna andlegrar vanlíðanar.

Í læknabréfi G og D, dags. 25. maí 2023, segir:

„Lega: 19.12.2022 - 22.12.2022:

Maður sem var tekinn hér inn til mats en það var samdóma álit teymis sem að honum kom að frekari endurhæfing með tilliti til starfsgetu væri fullreynd og mundi ekki skila frekari árangri og var metinn óvinnufær.“

Meðal gagna málsins er læknisvottorð I, dags. 7. mars 2020, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, en þar segir meðal annars í áliti á framtíðarvinnufærni:

„Með góðri endurhæfingu tel bæði ég og H endurhæfingarlæknir hjá L, fulla möguleika á að með tímanum geti A unnið vinnu sem væri aðlöguð að hans fötlun.

[…]

Verið í endurhæfingu hjá L frá des 19. Regluleg sjúkraþjálfun, mætir vel og er duglegur. Regl sálfr viðtöl.Varðandi framtíðina þá vill A vinna. Staðan núna þó erfið vegna verkja og andlegrar vanlíðunar. Fötlun gerir einnig A erfitt fyrir en hann tarf talsverða hjálp eins og við heimilisstörf o þ h. Þarf klárlega á þverfaglegri endurhæfingu að halda og var honum þess vegna vísað fyrst á Reykjalund. Þar sem ekkert heyrðist frá þeim vísað í L þar sem hann hefur verið undanfarna mánuði og stundað endurhæfingina samviskusamlega.“ 

Undir rekstri málsins barst læknisvottorð J, dags. 20. október 2023, þar segir meðal annars:

„Undirritaður læknir hefur ekki sinnt A og vottorð því ritað eftir fyrirliggjandi upplýsingum í sjúkraskrá.

Tilvísun í endurhæfingu á Reykjalundi upphaflega gerð af I, heimilislækni, […] 10.10.2019. Lýst er langvinnu og hamlandi útbreiddu verkjavandamáli hjá einstaklingi með meðfædda fötlun […] og áberandi tilfinningavanda sem tengdur er sálrænum áföllum.

Fyrsta mat á Reykjalundi gert í verkjateymi/verkjasviði 01.03 2021-03.03 2021 af lækni, sjúkraþjálfara og iðjuþjálfa teymis. Lýst er áberandi líkamlegri fötlun og skertri getu (bæði vegna líkamlegrar fötlunar) og hugrænna þátta (takmörkuð kunnátta í íslensku og ensku) til að nýta sér meðferðartilboð verkjateymis. Lagt var upp með að A yrði innkallaður í endurhæfingarferli á sjúkradeild Reykjalundar/sólarhringsdvöl. Ekki varð af þeirri dvöl.

Önnur tilvísun í verkjateymi Reykjalundar frá I, heimilislækni, […], er skráð 29.09.2022. Er þar vísað í undangengið samráð I og D, þáverandi yfirlæknis verkjateymis Reykjalundar, sem hafði hitt A í matsferli 01.-03.03.2021, um málefni A. Þar kemur fram að A hafi ekki treyst sér innlögn á sjúkradeild Reykjalundar á undangengnu ári. Að jákvæð breyting hafi orðið á sálfélagslegum aðstæðum hans síðan þannig að meiri líkur væru á því að hann gæti nýtt sér aðlagaða dagdeildarmeðferð á Reykjalundi. Ennfremur að ljóst væri að meðferð á Reykjalundi væri ekki líkleg til að skila færniaukningu en vonir stæðu til að gæti bætt líðan hans.

A kemur svo í annað matsferli í verkjateymi Reykjalundar 19.12.2022-22.12.2022. Ástand hans er þá metið á þverfaglegum grunni af lækni, sjúkraþjálfara, iðjuþjálfa, hjúkrunarfræðingi og sálfræðingi og fundað um niðurstöður mats. Kemur fram að áður hafi verið aflað mats sérfræðings í bæklunarlækningum (L) á mögulegum skurðlæknisinngripum en engin bæklunaraðgerð talin möguleg. Lýst verulegri líkamlegri færniskerðingu af völdum áðurgreindrar fötlunar og hamlandi tilfinningalegum þáttum. Niðurstaða mats að bæði líkamlegir og andlegir þættir væru hamlandi fyrir endurhæfingu og endurhæfing með tilliti til starfsgetu væri óraunhæf Fyrirliggjandi var að örorkuumsókn A hafði tvívegis verið hafnað á grundvelli ófullnægjandi endurhæfingar og niðurstaða teymis því að styðja hann til endurnýjaðrar umsóknar á grundvelli skýrrar niðurstöðu þessa endurhæfingarmats.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Fyrir liggur að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Þá er ljóst að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram þann 20. júní 2023. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. janúar 2023, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir mat læknanna G og D, sbr. læknabréf, dags. 25. maí 2023, þess efnis að endurhæfing hafi verið fullreynd í desember 2022.

Samkvæmt læknisvottorði I, dags. 7. mars 2020, var kærandi í endurhæfingu um tíma hjá L. Samkvæmt læknisvottorði , dags. 20. október 2023, var kærandi í matsferli hjá verkjateymi Reykjalundar frá 1. til 3. mars 2021 þar sem lagt var upp með að kærandi yrði „innkallaður í endurhæfingarferli á sjúkradeild Reykjalundar/sólarhringsdvöl.“ Þá segir í vottorðinu að kærandi hafi komið í annað matsferli frá 19. til 22. desember 2022 þar sem niðurstaðan hafi verið að endurhæfing væri óraunhæf. Með hliðsjón af framangreindum gögnum telur úrskurðarnefndin að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrir það tímamark sem Tryggingastofnun miðar við, þ.e. desember 2022.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. október 2023 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Þá hefur kærandi óskað eftir greiðslu lögmannskostnaðar vegna meðferðar málsins.

Það er meginregla íslensk réttar að borgararnir verða sjálfir að bera þann kostnað sem þeir hafa af málarekstri fyrir stjórnvöldum, sbr. dóm Hæstaréttar frá 30. október 2008 í máli nr. 70/2008. Sérstök lagaheimild þarf að vera fyrir hendi svo að unnt sé að krefjast greiðslu slíks kostnaðar úr hendi stjórnvalda. Slík heimild er hvorki í lögum um almannatryggingar né lögum nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Þegar af þeirri ástæðu að lagaheimild fyrir greiðslu lögmannskostnaðar skortir er kröfu kæranda hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er staðfest. Kröfu um greiðslu lögmannskostnaðar er hafnað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir