Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 184/2019

Miðvikudaginn 11. september 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. maí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. maí 2019 á bótum úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. apríl 2019, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 15. apríl 2019, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar [...] sem fór fram á Landspítala X. Í umsókninni er tjónsatviki lýst þannig að [...]. Frá þessum tíma hafi kærandi aldrei [...].

Með ákvörðun, dags. 9. maí 2019, höfnuðu Sjúkratryggingar Íslands beiðninni á þeirri forsendu að bótakrafa kæranda væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 13. maí 2019. Með bréfi, dags. 15. maí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. maí 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að bótakrafa kæranda sé fyrnd samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í kæru kemur fram að kærandi óski eftir endurupptöku á málinu þar sem gögn sem ekki lágu fyrir við ákvörðun styðji endurupptöku málsins.

Kærandi bendir á texta í frumvarpi til laga um fyrningu kröfuréttinda þar sem segir:

„Skilyrðið um vitneskju tjónþola byggist á tveimur þáttum, annars vegar vitneskju um tjónið og hins vegar vitneskju um þann sem ábyrgð ber á því. Fyrst þegar bæði þessi skilyrði eru uppfyllt byrjar fyrningarfrestur kröfunnar að líða.“

Kærandi kveðst hafa fengið vitneskju um að orsök [...] væri [...] þegar hún fór í [...] í X. Í þeirri aðgerð hafi læknir [...] vegna „fyrri sögu“ þegar [...] X með þeim afleiðingum að [...]. Því hafi ekki verið hægt að [...] kæranda fyrir aðgerðina í X. Í X2019 hafi kærandi fengið vitneskju um að hún ætti rétt á bótum úr sjúklingatryggingu. Kærandi hafnar því að vitneskja hennar á þessu máli hafi orðið við [...] sem gert hafi verið hjá Tryggingarstofnun árið X. Það sé ekki rétt og því til stuðnings bendi kærandi á texta úr nokkrum vottorðum:

• [Vottorð], dags. X frá B lækni þar sem hann segir orðrétt: „[...]“
• Vottorð, dags. X frá B lækni þar sem hann segir orðrétt: „er með [...] af óskýrðum ástæðum frá X. [...] sem C fylgir eftir“
• [Vottorð], X, frá D þar sem hún segir orðrétt: „[...]“
• [Vottorð], X, frá E þar sem hann segir orðrétt: „Ekki hefur fundist skýr orsök [...], hugsanlega afleiðing af [...] X“
• Vottorð um [...], dags. X, frá E þar sem hann segir: „sjá fyrri vottorð, ástandið á A er eins, [...]“

Í öllum þessum vottorðum komi fram [...]. Læknar hafi sagt að af óútskýrðum ástæðum sé kærandi með [...] en E segi þann X að hugsanlega sé [...] afleiðing af [...].

Kærandi bendir á að mjög auðvelt sé að koma með kenningar um að [...] sé orsökin eða [...] sé valdur að [...]. Hún spyrji sjálfa sig ef [...] hafi verið orsökin hvort hún hefði þá ekki átt að [...]. Kærandi sé búin að fara í mikla endurhæfingu á F og hjá G. Þá sé hún alltaf í mikilli þjálfun hjá þjálfara og sjúkraþjálfara til að [...]. Kærandi velti því fyrir sér hvort hún hefði ekki á einhverjum tímapunkti náð heilsu og getað stundað áhugamál sín eins og [...] ef þetta hefði verið út af [...] eins og standi í öllum þessum vottorðum. Varðandi [...] þá hafi rannsóknir sýnt að hann sé ekki að valda þessu og hafi kærandi [...] fyrir þann tíma sem um ræðir. Það sé ekki hægt að rekja mál hennar til þess.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í umsókn kæranda hafi komið fram að meint tjónsatvik hafi átt sér stað X. Tilkynning umsækjanda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 15. apríl 2019 en þá hafi verið liðin X frá atvikinu. Með vísan til þess sem fram hafi komið í umsókn og greinargerð meðferðaraðila hafi það verið álit Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst fljótlega eftir [...] þar sem einkenni voru þá komin fram. Þá hafi verið litið til þess að samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun hafi kærandi gengist undir [...] á árinu X og verið með varanlegt örorkumat frá X. Í ljósi þessa verði að líta svo á að kæranda hafi verið tjón sitt ljóst í síðasta lagi á árinu X þegar hún hafi verið metin til varanlegrar örorku hjá Tryggingastofnun vegna einkenna sinna. Hafi fjögurra ára fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu því verið liðinn er umsóknin barst Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega. 

Í kæru sé vísað í athugasemdir við 9. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að í málinu hafi ekki verið farið eftir umræddu lagaákvæði heldur eftir ákvæði 19. gr. laga um sjúklingatryggingu en  stofnuninni sé skylt að fara eftir hinu síðarnefnda ákvæði þegar um er að ræða kröfu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu þar sem sérlög gangi framar almennum lögum.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi má vera ljóst að hann/hún hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins, eða hugsanlega orsök, hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrjar að líða, heldur miðar upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, þ.e. þegar einkenni komu fram. Í umsókn kæranda segði að hún hefði [...] frá því að [...] á árinu X. Þá kom fram að hún væri með varanlegt vottorð vegna [...] frá Tryggingastofnun ríkisins vegna umræddra einkenna. Með vísan til umfjöllunar kæranda og annarra gagna málsins hafi ekki verið hjá því komist en að líta svo á að kæranda hefði verið eða mátt vera ljóst að hún hafi orðið fyrir tjóni í tengslum við [...] X þar sem einkenni hafi komið strax fram og í síðasta lagi á árinu X er hún gekkst undir mat hjá Tryggingastofnun vegna umræddra einkenna.

Með vísan til ofangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning kæranda 15. apríl 2019 um að meint tjónsatvik hafi átt sér stað X þegar hún [...] á Landspítala. Stofnunin komst að þeirri niðurstöðu að kærandi hefði fengið eða mátt fá vitneskju um meint tjón sitt í síðasta lagi árið X þegar hún gekkst undir [...].

Kærandi vísar til þess að fyrir liggi vottorð frá læknum og [...] frá árunum X til X sem sýni fram á að kærandi hafi ekki haft vitneskju um tjón sitt áriðX.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hefst fyrningarfrestur ekki þegar sjúklingatryggingaratburður á sér stað heldur miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Samkvæmt gögnum málsins gekkst kærandi [...] vegna [...] X. Þekkt er að [...] getur komið upp sem fylgikvilli slíkrar meðferðar. Koma þá einkenni [...], fram mjög fljótlega eftir [...] og þarf þá ekki að efast um orsakasamhengi þar á milli. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum kveðst kærandi þegar [...]. Úrskurðarnefnd telur að ráðið verði af framangreindum upplýsingum að kæranda hafi mátt vera ljóst þá þegar að [...] hefði hugsanlega valdið henni tjóni. Þá fær úrskurðarnefnd ekki ráðið að nokkuð nýtt hafi komið fram frá því að aðgerðirnar voru framkvæmdar sem bent gæti sérstaklega til þess að atvik, sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, hafi átt sér stað í umræddri aðgerð.

Að öllu þessu virtu telur úrskurðarnefnd að ráðið verði af gögnum þessa máls að kærandi hafi mátt fá vitneskju um tjón skömmu eftir [...] og að það gæti hafa verið að rekja til meints sjúklingatryggingaratviks. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 15. apríl 2019 þegar liðin voru X frá því tímamarki.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatrygginga hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 1. mgr. 19. gr. laganna. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson