A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 13. mars 2006 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðsluþátttöku vegna kaupa á gleraugum.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi slasaðist á hægra auga árið 1984. Kærandi gekkst undir aðgerð á auganu strax eftir slysið. Slysið var tilkynnt til Tryggingastofnunar og var bótaskylda viðurkennd. Kærandi óskaði eftir endurgreiðslu Tryggingastofnunar vegna gleraugnakaupa í desember 2005. Þeirri beiðni var hafnað með bréfi Trygginga­stofnunar dags. 13. janúar 2006, þar sem ekki væri heimilt að taka þátt í gleraugnakostnaði samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Ég varð fyrir slysi á auga árið 1986 og fór í aðgerð þar sem augasteinninn var fjarlægður, síðan í aðra aðgerð þar sem gerfi augasteinn var settur í augað. Þar að leiðandi er sjón á hægra auga mjög takmörkuð og þarf ég þess vegna á gleraugum að halda. Ég hef tvisvar á þeim tíma síðan ég lenti í slysinu fengið greitt fyrir gleraugu, en nú ber svo við að beiðni minni var hafnað.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 20. mars 2006. Barst greinargerð dags. 31. mars 2006. Þar segir:

„Bætur slysatrygginga eru ma. sjúkrahjálp, dagpeningar og örorkubætur. Samkvæmt 27. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða samkvæmt nánari tilgreiningu í ákvæðinu. Samkvæmt 1. mgr. 1. tl. a. liðar 27. gr. skal greiða að fullu læknishjálp sem samið hefur verið um skv. 39. gr. og skv. 1. mgr. 1. tl. e. liðar 27. gr. skal greiða gervilimi eða svipuð hjálpartæki vegna afleiðinga slyss. Einnig er vísað til reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar sem sett er með stoð í áðurgreindri lagagrein. Þar segir í 1. gr. að aðeins sé greidd sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss. Í 6. gr. reglnanna um gervilimi og svipuð hjálpartæki segir “Spelkur, gervilimir og bæklunarskófatnaður vegna beinna afleiðinga slyss greiðast að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar, svo og viðgerð á þeim eða endurnýjun ef viðgerð telst ekki fullnægjandi. Um fjölda slíkra hjálpartækja sem greidd eru til slasað á ári fer samkvæmt reglugerð um styrki til kaupa á hjálpartækjum settri skv. 3. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga. Önnur hjálpartæki en framangreind greiðast ekki úr slysatryggingum.”

Ákvörðun um greiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar byggist á læknisfræðilegu mati á því hvort um beinar afleiðingar slyss sé að ræða og sé jafnframt nauðsynleg meðferð vegna slyss.

Kærandi sækir nú um að slysatryggingar greiði fyrir gleraugu. Í framangreindum reglum er tæmandi talinn þau nauðsynlegu hjálpartæki sem slysatryggingum almannatrygginga er heimilt að greiða vegna sjúkrahjálpar bótaskyldra slysa. Gleraugu falla ekki þar undir og greiðast þau því ekki úr slysatryggingum. Öðrum greiðsluheimildum er ekki fyrir fara og var því umsókninni synjað. “

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 3. apríl 2006 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Úrskurðarnefndin sendi Tryggingastofnun fyrirspurn þann 12. apríl 2006 hvort og þá hvenær greidd hafi verið hjálpartæki samkvæmt slysatryggingum vegna sjónskerðingar kæranda af völdum slyssins. Í svarbréfi Tryggingastofnunar dags. 24. apríl 2006 segir:

„ Að ósk úrskurðarnefndar almannatrygginga skv. bréfi þann 12. apríl 2006 skal það upplýst að kærandi sem lenti í bótaskyldu vinnuslysi 1984, fékk greitt úr slysatryggingum almannatrygginga, fyrir gleraugu kr. 24.300 í desember 1999 og aftur kr. 66.700 í september 2002.

Umrædd greiðsla í september 2002 var hins vegar ranglega innt af hendi af stofnunni þar sem reglugerð nr. 541/2002, sem þá hafði tekið gildi, heimilaði ekki greiðslu gleraugna. Þar sem um mistök stofnunarinnar var að ræða var hinn slasaði/kærandi hins vegar ekki krafinn endurgreiðslu. Umrædd mistök eiga þó ekki að veita kæranda frekari rétt en öðrum sem slasast á auga og þurfa gleraugu vegna þess en eiga ekki rétt á greiðslu gleraugna úr slysatryggingum almannatrygginga.“

Á fundi úrskurðarnefndar 13. júní 2006 var ákveðið að fresta afgreiðslu málsins og óska frekari upplýsinga Tryggingastofnunar. Segir í fyrirspurn nefndarinnar til Tryggingastofnunar þann 16. júní 2006:

,,Samkvæmt tilkynningu um slys dags. 3. ágúst 1984 varð kærandi fyrir slysi þann 11. maí 1984. Í tilkynningu segir að slysið hafi orðið heima, er kærandi var að bora gegnum rör, en borinn hafi brotnað og flís úr honum hafi hrokkið í hægra auga kæranda.

Í læknisvottorði dags. 9. janúar 1985 segir: ,,Mun hafa verið að nota borvél á heimili sínu að sögn…….”

Þar sem svo virðist af málsgögnum að slys kæranda hafi orðið á heimili hans og ekki verður séð að um vinnuslys hafi verið að ræða er óskað upplýsinga um það á hvaða grunni bótaskylda Tryggingastofnunar byggist.

Þá er vakin athygli á því að í málsgögnum er slysdagur ýmist sagður vera 11. maí 1984 eða 21. maí 1989 og í kæru er slys sagt hafa orðið 1986.”

Í svari Tryggingastofnunar dags. 22. júní 2006 segir:

„ Að ósk úrskurðarnefndar almannatrygginga skv. bréfi þann 16. júní 2006 skal það upplýst að mál kærandi var skráð sem vinnuslys hjá stofnuninni.

Þess skal einnig getið að umrætt atvik hefði að öllum líkindum verið samþykkt sem slys við heimilisstörf á umræddum tíma.

Varðandi dagsetningar þá á kærandi hér tvö slysmál og aðeins annað þeirra varðar slys á auga. Öll gögn í upphafi vísa til 11. maí 1984 sem slysdags. Kærandi lenti í hinu slysinu 1989 sem hugsanlega skýrir þennan rugling að einhverju leyti.”

Viðbótargögn voru kynnt kæranda.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi slasaðist á hægra auga er hann lenti í slysi árið 1984. Var slysið tilkynnt til Tryggingastofnunar sem samþykkti bótaskyldu á þeim grunni að um væri að ræða vinnuslys. Slysið átti sér stað á heimili hins slasaða og í svari Tryggingastofnunar við fyrirspurn úrskurðarnefndar segir að umrætt atvik hefði að öllum líkindum verið samþykkt hjá Tryggingastofnun sem slys við heimilisstörf á sínum tíma. Úrskurðarnefndin gerir ekki frekari athugasemdir við grundvöll bótaskyldu þó svar Tryggingastofnunar frá 22. júní 2006 sé nokkuð óljóst, en ræður það af svarinu að Tryggingastofnun viðurkenni bótaskyldu í máli kæranda á grundvelli þess að um bótaskylt slys við heimilisstörf hafi verið að ræða.

Í máli þessu er um það deilt hvort slysatryggingar Tryggingastofnunar skuli greiða kostnað vegna gleraugna fyrir kæranda. Tryggingastofnun hefur tvisvar sinnum greitt gleraugu fyrir kæranda árið 1999 og árið 2002, en stofnunin telur að mistök hafi átt sér stað og ekki hefði átt að greiða fyrir síðari gleraugun, þar sem reglugerð nr. 541/2002 hafði þá tekið gildi.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir kærandi að eftir slysið hafi hann farið í aðgerð þar sem augasteinninn var fjarlægður, síðan í aðra aðgerð þar sem gerviaugasteinn var settur í augað. Kærandi segir sjón á hægra auga vera mjög takmarkaða og því þurfi hann á gleraugum að halda. Þá bendir kærandi á að Tryggingastofnun hafi tvisvar tekið þátt í gleraugnakaupum vegna afleiðinga slyssins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 27. gr. laga nr. 117/1993 varðandi greiðslu slysabóta. Þá er vísað til 6. gr. reglugerðar nr. 541/2002 og sagt að önnur hjálpartæki en þar eru tilgreind séu ekki greidd úr slysatryggingum. Gleraugu falli ekki undir upptalninguna og greiðist því ekki úr slysatryggingum.

Í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 117/1993 segir að valdi bótaskylt slys sjúkleika eða vinnutjóni í minnst 10 daga skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum svo sem nánar segi í greininni. Samkvæmt staflið e. í 1. tl. 1. mgr. 27. gr. skal greiða að fullu:

,,Gervilimi eða svipað hjálpartæki, svo og viðgerð á þeim eða endurnýjun ef viðgerð telst ekki fullnægjandi. Sama gildir um gervitennur.“

Þá segir í 2. mgr. 27. gr:

,,Að svo miklu leyti sem sérstakir samningar sjúkratrygginga ná ekki yfir sjúkrahjálp samkvæmt framansögðu getur ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð.”

Það hjálpartæki sem kærandi sækir um til Tryggingastofnunar ríkisins eru gleraugu. Með lögum nr. 18/1984 um Þjónustu- og endurhæfingarstöð sjónskertra hefur löggjafinn kosið að skipa málum þannig að sérstök stofnun, Sjónstöð Íslands, skuli annast þjónustu við sjónskerta sem eru sjúkratryggðir samkvæmt lögum um almannatryggingar. M.a. er sjónstöðinni ætlað að útvega sérhæfð hjálpartæki fyrir sjónskerta. Úrskurðarnefndin kynnti sér forsögu þessarar skipunar mála þ.á m. frumvarp til laga um Þjónustu- og endurhæfingarstöð sjónskertra sem lagt var fram á 106. löggjafarþingi 1983-84 sbr. síðar lög nr. 18/1984. Í lögunum og athugasemdum með frumvarpinu er talað um sjúkratryggða og að hin nýja stofnun skuli annast útvegun sjónhjálpartækja í stað Tryggingastofnunar. Í lögunum er ekki fjallað sérstaklega um slysatryggða. Með ákvæðum í almannatryggingalögum um slysatryggingar er þeim sem lenda í bótaskyldum slysum tryggður réttur umfram sjúkratryggða. Það er mat úrskurðarnefndar að það verði ekki ráðið af lögum nr. 18/1984 að það hafi verið vilji löggjafans að afgreiðsla augnhjálpartækja vegna

bótaskyldra slysa samkvæmt almannatryggingum skyldi færast frá Tryggingastofnun til Sjónstöðvar Íslands.

Það leiðir af orðalagi 27. gr. laga nr. 117/1993 að ekki er skylt að greiða allan kostnað sem til fellur vegna slysa heldur einungis þann kostnað sem tilgreindur er í ákvæðinu. Í 27. gr. er talað um gervilimi eða svipuð hjálpartæki. Að mati úrskurðarnefndar er ekki hægt að túlka þetta orðalag svo að öll hjálpartæki skuli falla hér undir. Væri það vilji löggjafans að öll hjálpartæki skyldu greidd af slysatryggingum hefði orðalag ákvæðisins verið mun víðtækara, en ekki bundið við ,,gervilimi og svipuð hjálpartæki.”

Við skýringu á því hvað fellur undir orðalagið „svipuð hjálpartæki” horfir nefndin til álits Umboðsmanns Alþingis í máli nr. 4104/2004 þar sem segir:

„Í samræmi við framangreint tel ég að með svipuðum hjálpartækjum samkvæmt e-lið 1. mgr. 27. gr. laga nr. 117/1993 sé átt við hjálpartæki sem hafa svipað hlutverk og gervilimir.”

Síðar segir í áliti Umboðsmanns Alþingis:

„Samkvæmt eðli máls tel ég að meginhlutverk gervilima sé að hjálpa fólki að takast á við athafnir daglegs lífs, t.d. ef einstaka líkamshluta vantar eða þeir starfa ekki eðlilega vegna skertrar hreyfigetu, annarrar fötlunar eða sjúkdóms.”

Úrskurðarnefndin tekur undir túlkun Umboðsmanns Alþingis á 27. gr. laga nr. 117/1993 sem fram kemur í ofangreindu áliti hans.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur að með 6. gr. reglugerðar nr. 541/2002 þar sem segir að önnur hjálpartæki en spelkur, gervilimir og bæklunarskófatnaður greiðist ekki úr slysatryggingum sé gildissvið e. liðar 1. mgr. 27. gr. laga nr. 117/1993 takmarkað of mikið. Meta verði í hverju tilviki hvort um er að ræða svipuð hjálpartæki og gervilimir, en það geti ekki verið bundið eingöngu við spelkur og bæklunarskófatnað.

Það er mat úrskurðarnefndar að sjónhjálpartæki geti fallið hér undir ef þau hjálpa hinum slasaða að takast á við athafnir daglegs lífs vegna skerðingar á sjón eftir bótaskylt slys.

Til þess að bótaskylda geti verið fyrir hendi þarf skilyrði um nauðsynlegan kostnað sem fram kemur í upphafi 27. gr. að vera uppfyllt. Kærandi hefur lagt fram kvittun dags. 29. nóvember 2005 vegna kaupa á gleraugum, en læknisvottorð liggur ekki fyrir. Ekki liggur því fyrir staðfesting á nauðsyn umræddra gleraugnakaupa vegna afleiðinga slyssins. Þess vegna er máli kæranda vísað aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar og verði kæranda þá gefinn kostur á að leggja fram læknisvottorð svo að mat á nauðsyn geti farið fram.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Viðurkenndur er réttur A til greiðsluþátttöku slysatrygginga Tryggingastofnunar vegna nauðsynlegra sjónhjálpartækja vegna afleiðinga slyss 1984. Máli kæranda er vísað aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar og fyllri afgreiðslu.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður