A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 7. apríl 2006 kærir B f.h. A höfnun Tryggingastofnunar ríkisins á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Þess er krafist að bótaskylda verði viðurkennd.

Málavextir eru þeir að Tryggingastofnun barst tilkynning dags. 30. september 2005 vegna læknismeðferðar á augndeild Landspítala, háskólasjúkrahúss (LSH) haustið 2002.

Í tilkynningu segir m.a. um málsatvik:

„ Umbj. minn er hjúkrunarfræðingur og starfaði á augndeild LSH. Dag einn í október 2002 þegar umbj. minn var i vinnu sinni á augndeildinni, fór hún að sjá stórar flygsur fyrir hægra auga. Undir lok vinnudags kallaði samstarfshjúkrunarfræðingur hennar, C til D læknis á augndeild LSH til að fá hann til að skoða umbj. minn. Umbj. minn lýsti ástandi sínu fyrir lækninum. Læknirinn vildi ekki skoða umbj. minn og sagði að þess þyrfti ekki því það væri ekkert að henni. Umbj. minn spurði lækninn hvort hún ætti ekki að fá augnlækni til að skoða augað. Hann svaraði eitthvað á þessa leið: Til hvers A, það er ekkert að þér. Það fá allir svona flygsueinkenni. Ég er sjálfur með svona og það fá allir svona. Þetta er allt í lagi. Þetta bara hættir, það er ekkert að þér. Umbj. minn treysti orðum læknisins og taldi sig ekki þurfa að aðhafast frekar.

Mánuði seinna eða þar um bil, hinn 11. nóvember 2002 vaknaði umbj. minn og var allt svart fyrir hægra auga. Umbj. minn fór til vinnu því hún vissi að þar fengi hún viðeigandi aðstoð eða skoðun. Hún sagði E deildarstjóra strax frá því að hún sæi ekkert með hægra auganu og nefndi að allt væri svart. Deildarstjórinn spurði hvort hún sæi með auganu. Umbj. minn sagði svo ekki vera. Deildarstjórinn sagði umbj. mínum þá að vegna veikinda annarra hjúkrunarfræðinga á deildinni yrði hún að aðstoða frammi í afgreiðslu og láta skoða sig síðar um daginn. Umbj. minn gekk til starfa sinna til kl. 11. Þá bað hún F augnlækni um að skoða sig. Það gerði hann en lét hana fyrst skrá sig inn sem sjúkling skv. reglum LSH um skoðanir á starfsfólki. Við skoðun F kom í ljós að umbj. minn var með algjört sjónhimnulos, sjónhimnan var alveg farin af maculasvæðinu. Umbj. minn fór síðan í sjónhimnulosaðgerð næsta dag, 12. nóvember 2002 á LSH.”

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem barst Tryggingastofnun ríkisins 5. október 2005. Sótt var um bætur þar sem síðbúin greining og meðferð við sjónhimnulosi á Landspítala-háskólasjúkrahúsi í október 2002 hafi valdið henni heilsutjóni. Tryggingastofnun synjaði umsókn kæranda með bréfi dags. 6. janúar 2006.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„Í l. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu kemur fram til hverra lögin taka. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að rétt til bóta samkvæmt lögunum eigi sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra til starfans. Í 1. mgr. 2. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga er sjúklingur skilgreindur sem notandi heilbrigðis­þjónustu. Í 3. mgr. sömu lagagreinar er meðferð skilgreind sem rannsókn, aðgerð eða önnur þjónusta sem læknir eða annar heilbrigðis­starfsmaður veitir til að greina, lækna, endurhæfa, hjúkra eða annast sjúkling.

Niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins var sú, eins og áður segir, að samtal umbj. míns við deildarlækni á augndeild LSH í október 2002 teldist ekki meðferð eða rannsókn í skilningi framangreindra lagaákvæða og að umbj. minn hafi ekki verið sjúklingur í skilningi sömu ákvæða er samtalið fór fram. Var umsókn umbj. míns um bætur úr sjúklingatryggingu synjað á þessum grundvelli án þess að efnisleg skoðun á málinu hafi farið fram. Mótmælir umbj. minn niðurstöðum Tryggingastofnunar ríkisins alfarið á grundvelli eftirfarandi röksemda.

Í fyrsta lagi telur umbj. minn sig hafa verið sjúkling er unnrætt samtal við deildarlækninn fór fram. Umbj. minn nýtti sér það hagræði að vera starfsmaður á augndeild LSH og leitaði aðstoðar þar vegna flygsueinkenna sinna í október 2002.

Þetta var í lok vinnudags og þar sem hún starfaði á augndeild var nærtækasta ráðið fyrir hana að leita upplýsinga hjá læknum deildarinnar um hvort hún þyrfti að hafa áhyggjur af þessum einkennum sínum, í stað þess að fara heim úr vinnu og leita eitthvert annað. Telur umbj. minn ekki hægt að túlka það sem svo að það hafi verið á ábyrgð hennar að skrá sig inn sem sjúkling áður en hún ræddi við lækni um ástand sitt. Í dreifibréfi vegna læknisþjónustu við starfsmenn, dags. 3. janúar 2001, segir m.a.: „...Því er gerð krafa til þess að þeir heilbrigðisstarfsmenn, sem liðsinna starfsfélögum sínum (“gangalækningar”), beini allri slíkri starfsemi á göngudeildir þar sem viðkomandi sjúklingur er skráður eins og hver annar sjúklingur og færð sjúkraskrá, sem er aðgengileg á sama hátt og aðrar sjúkraskrár á vegum spítalans. Umræddu dreifibréf var beint til lækna, sjúkraþjálfara og iðjuþjálfara. Ekki var umræddu bréfi beint til hjúkrunarfræðinga. Af bréfi þessu verður að draga þá ályktun að það hafi verið á ábyrgð deildarlæknisins að benda umbj. mínum á að hún yrði að skrá sig inn sem sjúkling áður en hann svaraði neinu til um kvartanir hennar vegna flygsueinkenna, eins og F augnlæknir gerði nokkrum vikum seinna þegar hún leitaði til hans í vinnutíma vegna afleiðinga þess að ekki var tekið á málum hennar í því tilviki sem talið er falla undir sjúklingatrygginguna. Þessar reglur eru m.a. settar til þess að tryggja að LSH geti sannað að ekki hafi verið um bótaskyld atvik að ræða í störfum lækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna á vegum spítalans, enda settar í tilefni af gildistöku laga um sjúklingatryggingu. Umbj. minn getur ekki fallist á að hún eigi að bera hallann af því að umræddur deildarlæknir fylgdi ekki starfsreglum spítalans og það eigi að leiða til þess að hún falli utan gildissviðs laga um sjúklingatryggingu og fái ekki bætur úr sjúklingatryggingu.

Í öðru lagi telur umbj. minn að um rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hafi verið að ræða af hálfu deildarlæknisins. Umbj. minn leitaði sem sjúklingur til læknisins. Hann hlustaði á lýsingar hennar á einkennunum og ráðlagði henni í samræmi við þær lýsingar hennar. Eins og áður hefur komið fram er meðferð skilgreind í 3. mgr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga sem rannsókn, aðgerð eða önnur þjónusta sem læknir eða annar heilbrigðisstarfsmaður veitir til að greina, lækna, endurhæfa, hjúkra eða annast sjúkling. Ljóst er að deildarlæknirinn veitti umbj. mínum þá þjónustu að hlusta á lýsingar hennar á einkennunum og gaf henni skýr svör við þeim spurningum hennar hvort hún þyrfti að hafa áhyggjur af þessu eða leita frekari læknisaðstoðar. Það að læknirinn taldi ekki ástæðu til að skoða hana frekar eða vísa henni áfram á augnlækni verður ekki fallist á að sé á ábyrgð umbj. míns.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 11. apríl 2006 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 25. apríl 2006. Þar segir m.a.:

„1. gr. laga um sjúklingatryggingu koma fram meginreglur um gildissvið sjúklingatryggingar. Samkvæmt 1. mgr. l. gr. laganna eiga rétt til bóta samkvæmt lögunum sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu heilbrigðis- ­og tryggingamála­ráðherra til starfans.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga er sjúklingur skilgreindur sem notandi heilbrigðisþjónustu. Í frumvarpi með lögunum segir svo í skýringum með 2. gr.: „Með sjúklingi er átt við hvern þann einstakling, heilbrigðan eða sjúkan, sem notar heilbrigðisþjónustu.” Hér kemur fram það skilyrði að sjúklingur þurfi að nota heilbrigðisþjónustu. Í 3. mgr. 2. gr. sömu laga er meðferð skilgreind sem rannsókn, aðgerð eða önnur þjónusta sem læknir eða annar heilbrigðisstarfsmaður veitir til að greina, lækna, endurhæfa, hjúkra eða annast sjúkling. Samkvæmt þessu er það grundvallar­forsenda bóta úr sjúklingatryggingu að um sé að ræða sjúkling í ofangreindum skilningi og að viðkomandi hafi hlotið heilsutjón í tengslum við veitta meðferð eða rannsókn.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga er meðal annars tekið fram að viðbrögð viðkomandi læknis hafi verið brot á reglum Landspítala-háskólasjúkrahúss. Það er hlutverk landlæknis að skoða hvort starfsreglur hafi verið brotnar. Hlutverk Tryggingastofnunar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er eingöngu að meta hvort skilyrði þeirra laga eru uppfyllt. Tryggingastofnun skoðar því meðal annars hvort umsækjandi getur talist sjúklingur í skilningi laganna og hvort fram hafi farið einhvers konar meðferð eða rannsókn og þá hvort heilsutjón viðkomandi er að rekja til meðferðarinnar.

Efnisatriði málsins

Samkvæmt gögnum málsins mun kærandi hafa fundið fyrir flygsueinkennum fyrir hægra auga í október 2002. Kærandi, sem starfaði sem hjúkrunar­fræðingur á augndeild Landspítala-háskólasjúkrahúss, lýsir því að hún hafi spurt samstarfsmann, deildarlækni á augndeildinni, um einkennin á göngum spítalans. Læknirinn hafi sagt að slík einkenni væru algeng og ekki ástæða til að hafa áhyggjur. Ekki var bókaður tími hjá lækni og engin skoðun eða meðferð fór fram. Umrædd samskipti eru hvergi skráð og því ekki ljóst hvenær í október 2002 umrædd samskipti fóru fram. Að morgni 11. nóvember 2002 vaknaði kærandi og var þá allt svart fyrir hægra auga. Síðar sama dag var hún skoðuð á augndeild eftir að hafa bókað tíma og var þá greint sjónhimnulos og meðferð veitt í samræmi við það.

Eins og að framan greinir eru skilyrði til bótaskyldu skv. lögum um sjúklingatryggingu að um sé að ræða sjúkling sem verður fyrir tjóni í tengslum við rannsókn að sjúkdómsmeðferð, sbr. 1. gr. laganna. Sú meginregla gildir að það er á forræði sjúklings að leita sér meðferðar, það er að bóka tíma hjá lækni eða leita formlega til heilbrigðisstofnunar með öðrum hætti. Í þeim undantekningartilfellum þegar sjúklingar eru í þannig ástandi að slíkt er ekki mögulegt, svo sem vegna rænuleysis, eru umræddar komur á heilbrigðisstofnun og sú meðferð sem veitt er skráð með formlegum hætti hjá viðkomandi stofnun.

Einstaklingur getur ekki talist sjúklingur eða notandi heilbrigðisþjónustu í framangreindum skilningi nema að viðtal eða skoðun hjá lækni fari fram með formlegum hætti, það er að bókaður sé tími eða koma á heilbrigðisstofnun sé skráð með einhverjum hætti. Óformlegt samtal við samstarfsmann á gangi vinnustaðar er ekki þess eðlis að viðkomandi geti talist sjúklingur í fyrrgreindum skilningi. Slíkt samtal uppfyllir jafnframt ekki skilyrði laga um sjúklingatryggingu um rannsókn eða meðferð. Af áliti landlæknis í málinu, dags. 17. mars 2004, er jafnframt ljóst að embættið lítur ekki á umrætt samtal sem meðferð eða að kærandi hafi talist sjúklingur í framangreindum skilningi þegar það fór fram.

Niðurstaða Tryggingastofnunar

Í því tilviki sem hér um ræðir leitaði kærandi ekki til læknis með neinum formlegum hætti heldur var um að ræða óformleg orðaskipti samstarfsfólks og engin skoðun fór fram. Var umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu því synjað á þeim grundvelli að áðurnefnd samskipti á gangi Landspítala-háskólasjúkrahúss teldust ekki meðferð eða rannsókn samkvæmt l. gr. laga um sjúklingatryggingu og að kærandi hafi ekki verið sjúklingur í skilningi sömu greinar þegar samtalið fór fram. Nánari skoðun á málinu hefur þar af leiðandi ekki farið fram.”

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi dags. 26. apríl 2006 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir eru dags. 3. maí 2006. Þær hafa verið kynntar Tryggingstofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar höfnun Tryggingastofnunar ríkisins á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi er starfsmaður á augndeild Landspítala, háskólasjúkrahúsi (LSH). Dag einn í október 2002 þegar hún var að störfum hafði hún orð á því við deildarlækni að hún sæi stórar flygsur fyrir hægra auga. Ágreiningur er um orðaskipti og atvik, en ljóst er að um óformleg orðaskipti var að ræða milli samstarfsfólks og að hvorki kom til augnskoðunar né tilvísunar á slíka skoðun. Um það bil mánuði seinna eða þann 11. nóvember 2002 vaknaði kærandi upp við að allt var svart fyrir hægra auga. Rannsókn leiddi í ljós sjónhimnulos og gekkst kærandi næsta dag undir aðgerð vegna þess. Kærandi heldur því fram að síðbúin sjúkdómsgreining hafi valdið henni heilsutjóni. Tilkynning til Tryggingastofnunar vegna meints bótaskylds atviks samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er dags. 30. september 2005. Stofnunin hafnaði bótaskyldu með bréfi dags. 9. janúar 2006.

Í rökstuðningi fyrir kæru er m.a. vísað til 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem fram kemur til hverra lögin taka svo og 2. gr. laga nr. 74/1994 um réttindi sjúklinga þar sem hugtökin sjúklingur og meðferð eru skilgreind. Kærandi telur sig hafa verið sjúkling þegar samtal við deildarlækni vegna flygsueinkenna fór fram í október 2002. Viðtalið hafi verið í lok vinnudags og þar sem hún starfaði á augndeild hafi nærtækasta ráðið verið að leita upplýsinga hjá læknum deildarinnar um það hvort hún hafi þurft að hafa áhyggjur af þessum einkennum sínum, í stað þess að fara heim og leita eitthvert annað. Kærandi telur að það hafi ekki verið á hennar ábyrgð að skrá sig sem sjúkling áður en hún ræddi við lækni um ástand sitt. Þá telur kærandi að um rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hafi verið að ræða af hálfu deildarlæknis. Læknirinn hafi veitt kæranda þá þjónustu að hlusta á lýsingar hennar á einkennum og gefið henni skýr svör við þeim spurningum hennar hvort hún þyrfti að hafa áhyggjur af einkennum sínum eða leita frekari læknisaðstoðar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir m.a. að skilyrði bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé að um sé að ræða sjúkling sem verði fyrir tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð sbr. 1. gr. laganna. Sú meginregla gildi að sjúklingur hafi forræði á því að leita sér meðferðar. Einstaklingur geti ekki talist sjúklingur eða notandi heilbrigðisþjónustu í skilningu laganna nema viðtal eða skoðun hafi farið fram með formlegum hætti. Óformlegt samtal við samstarfsmann á gangi vinnustaðar sé ekki þess eðlis að viðkomandi geti talist sjúklingur í fyrrgreindum skilningi. Þá hafi engin skoðun farið fram. Bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi því verið synjað.

Í 1. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir:

,,Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, [ ... ]”.

Í 2. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga eru orðaskilgreiningar. Þar er sjúklingur skilgreindur sem notandi heilbrigðisþjónustu. Meðferð er skilgreind sem rannsókn, aðgerð eða önnur þjónusta sem læknir eða annar heilbrigðisstarfsmaður veitir til að greina, lækna, endurhæfa, hjúkra eða annast sjúkling.

Að lögum eru ákveðnar réttarverkanir við það tengdar þegar ,,sjúklingur” leitar eftir heilbrigðisþjónustu. Af þessu sökum er hugtakið sjúklingur skilgreint í lögum nr. 74/1997 sem notandi heilbrigðisþjónustu. Er sjúklingum með lögunum tryggð ákveðin staða og réttarvernd sem lýtur m.a. að upplýsingagjöf og meðferð. Á sama hátt eru með lögunum ákveðnar skyldur lagðar á heilbrigðisstarfsfólk sem veitir sjúklingum þjónustu. Af þessum sökum er mikilvægt að báðir aðilar geri sér glögga grein fyrir stöðu sinni hverju sinni er samskipti eiga sér stað. Að því marki miða formreglur laga t.d. ákvæði 22. gr. laga nr. 74/1997 um innlögn og útskrift, ákvæði um skráningu í sjúkraskrá o.fl. Almennt leiðir af eðli máls hvenær leitað er eftir heilbrigðisþjónustu. Sjúklingur leitar til viðkomandi heilbrigðisstofnunar og fær formlega afgreiðslu sem felur í sér innskráningu og tíma hjá lækni eða öðrum heilbrigðisstarfsmanni sem þjónustuna veitir. Aðstaðan er sérstök innan heilbrigðisstofnana þar sem læknar og aðrir þjónustuaðilar eru í návígi við samstarfsfólk, sem eðli málsins samkvæmt færir í tal við þá ýmis heilsufarsvandamál.

Fyrir liggur í málsgögnum að í kjölfar gildistöku laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu settu yfirmenn Landspítala háskólasjúkrahúss verklagsreglur til þess að samskipti lækna við starfsfólk sitt yrði skráð með hefðbundnum hætti og allar svokallaðar gangalækningar, þ.e. óformleg samskipti lækna og starfsmanna leggðust af. Annars vegar liggja fyrir í málinu reglur um gjaldtöku fyrir læknisþjónustu starfsmanna frá 1. janúar 2002 og hins vegar dreifibréf vegna læknisþjónustu við starfsmenn dags. 3. janúar 2001 til lækna, sjúkraþjálfara og iðjuþjálfa. Reglurnar og dreifibréfið eru birt á vef sjúkrahússins. Sú fortakslausa regla er sett að starfsmanni sé vísað til innskráningar á viðkomandi göngudeild eins og hver annar sjúklingur en njóti afsláttar af þjónustunni.

Ætla verður að kæranda hafi verið kunnugt um reglur þessar. Ennfremur er til þess að líta að kærandi sem er hjúkrunarfræðingur með langa starfsreynslu getur ekki ætlast til þess að fá faglega úrlausn við óformlegri fyrirspurn til samstarfsmanns, deildarlæknis með tiltölulega litla reynslu. Ekki liggur fyrir í málinu hvenær í október 2002 hin óformlegu orðaskipti kæranda og læknisins áttu sér stað eða hvaða orð fóru nákvæmlega þeirra á milli. Hins vegar er staðreynt að engin skoðun átti sér stað og engin rannsókn. Úrskurðarnefndin sem m.a. er skipuð lækni telur að við þessar aðstæður verði ekki litið á kæranda sem notanda heilbrigðisþjónustu. Um samskipti samstarfsfólks var að ræða sem að mati nefndarinnar var ekki í stöðu sjúklings og veitanda heilbrigðisþjónustu er samskiptin áttu sér stað. Heilbrigðisþjónusta er veitt að undangenginni ákveðinni ósk sjúklings um þjónustuna og gegn gjaldi. Svo var ekki í máli þessu. Synjun Tryggingastofnunar um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

Ú R S K U R ÐA R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. janúar 2006 á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu í máli A er staðfest.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður