A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 16. apríl 2006 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Trygginga­stofnunar ríkisins um greiðslu fyrir gleraugu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi varð fyrir slysi á auga þann 7. september 1992. Tryggingastofnun viðurkenndi bótaskyldu vegna slyssins og hefur greitt bætur vegna þess. Í ársbyrjun 2006 var óskað eftir greiðslu Tryggingastofnunar vegna sérhæfðra gleraugna til nota með snertilinsu í vinstra auga.

Tryggingastofnun synjaði um greiðsluþátttöku með bréfi dags. 17. mars 2006 þar sem kostnaður af gleraugum falli ekki undir reglur slysatrygginga um endurgreiðslu fyrir sjúkrahjálp.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Þann 7. septenber 1992 (þá 38 ára) lendir undirritaður í alvarlegu augnslysi þar sem vír stingst inn í mitt vinstra auga og skemmir lithimnu og augastein það mikið að fjarlægja þurfti hvoru tveggja, hornhimna var saumuð með 14 sporum sem tekin voru ári seinna, augnbotn slapp að mestu. Eins og nærri má geta var sjón á auganu lítil án augasteins og með ör á hornhimnu.

Augnlinsu fékk ég svo tveimur til þremur árum eftir slysið og við það fékk ég um 60% sjón á augað, en var mjög birtufælinn sökum þess hvað augað var opið. Stuttu eftir að ég fékk linsu fór ég í örorkumat hjá Tryggingastofnun, var örorka metin 15% og mér tjáð að kostnaður vegna slyssins yrði áfram greiddur af tryggingastofnun. Þá var mér sagt að með linsu héldi ég fullum ökuréttindum, (en ég var starfandi vörubílstjóri á þeim tíma). Fékk ég eingreiðslu upp á um 300.000 kr. sem mér þótti heldur lítið miðað við þann skaða sem ég hafði orðið fyrir, en fannst þó bót í máli að kostnaður yrði áfram greiddur.

Í framhaldinu fékk ég síðan sérmálaða linsu í gegnum B augnlæknir og bætti hún mjög úr ljósfælninni og ekki síður ásýndinni sem eins og nærri má geta hafði háð mér lengi með annað augað blátt og hitt svart.

Þessar linsur hafa gert mér þetta tjón eins bærilegt og hægt er að ætlast til, og má sem dæmi nefna að með linsu hef ég haldið fullum ökuréttindum en án hennar myndi ég missa “meira prófið”. Tryggingastofnun hefur greitt linsur og linsuvökva og staðið við það sem mér var tjáð við örorkumatið allt þar til nú að hún dregur í land (leyfi ég mér að efast um að stofnunin hafi verið að greiða kostnað sem henni ekki bar). Sé það hins vegar niðurstaðan, að ég þurfi að bera kostnaðinn af slysinu sjálfur, þá er spurning mín til nefndarinnar hvort ekki þurfi að endurskoða útreikning örorkubótanna sem greiddar voru á sínum tíma.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 21. apríl 2006. Barst greinargerð dags. 4. maí 2006. Þar segir:

„Bætur slysatrygginga eru ma. sjúkrahjálp, dagpeningar og örorkubætur. Samkvæmt 27. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða samkvæmt nánari tilgreiningu í ákvæðinu. Samkvæmt 1. mgr. 1. tl. a. liðar 27. gr. skal greiða að fullu læknishjálp sem samið hefur verið um skv. 39. gr. og skv. 1. mgr. l. tl. e. liðar 27. gr. skal greiða gervilimi eða svipuð hjálpartæki vegna afleiðinga slyss. Einnig er vísað til reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar sem sett er með stoð í áðurgreindri lagagrein. Þar segir í 1. gr. að aðeins sé greidd sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss. Í 6. gr. reglnanna um gervilimi og svipuð hjálpartæki segir “Spelkur, gervilimir og bæklunarskófatnaður vegna beinna afleiðinga slyss greiðast að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar, svo og viðgerð á þeim eða endurnýjun ef viðgerð telst ekki fullnægjandi. Um fjölda slíkra hjálpartækja sem greidd eru til slasað á ári fer samkvæmt reglugerð um styrki til kaupa á hjálpartækjum settri skv. 3. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga. Önnur hjálpartæki en framangreind greiðast ekki úr slysatryggingum.”

Ákvörðun um greiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar byggist á læknisfræðilegu mati á því hvort um beinar afleiðingar slyss sé að ræða og sé jafnframt nauðsynleg meðferð vegna slyss.

Kærandi sækir nú um að slysatryggingar greiði fyrir gleraugu. Í framangreindum reglum er tæmandi talinn þau nauðsynlegu hjálpartæki sem slysatryggingum almannatrygginga er heimilt að greiða vegna sjúkrahjálpar bótaskyldra slysa. Gleraugu falla ekki þar undir og greiðast þau því ekki úr slysatryggingum. Öðrum greiðsluheimildum er ekki fyrir fara og var því umsókninni synjað.

Á árinu 2003 greiddi stofnunin ranglega fyrir linsur og linsuvökva en synjaði frekari greiðslum í mars 2004. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem fellst á kröfu kæranda þar sem ákvæðum reglugerðarinnar verði ekki beitt með afturvirkum hætti. Á grundvelli úrskurðarins sem er nr. 87/2004 hefur stofnunin tekið þátt í greiðslu fyrir linsur og linsuvökva.

Eins og áður segir er heimilar ofangreind reglugerð ekki greiðslu gleraugna og er óeðlilegt að telja að umrædd mistök árið 2003 við greiðslu linsu/linsuvökva eigi að veita kæranda frekari rétt en öðrum sem slasast á auga og þurfa gleraugu vegna þess. Bent skal á að stofnunin greiðir ekki fyrir gleraugu vegna bótaskyldra slysa úr slysatryggingum almannatrygginga. Slík greiðsla til kæranda er mjög ósanngjörn og skapar ójafnræði meðal viðskiptavina stofnunarinnar. Slík mistök sem hér um ræðir og gerð eru án þess að lagaskilyrði séu uppfyllt geta ekki leitt til aukins réttar.”

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 8. maí 2006 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Bárust ódags. athugasemdir þann 21. maí 2006. Þar segir:

„C vitnar í 1.mgr. 1 tl. a. liðar 27.gr. laga nr. 117/1993 en þar segir að greiða skuli að fullu Gervilimi eða svipuð hjálpartæki. þá er spurning hvað er átt við með “svipuð hjálpartæki”, fyrir mér sem lenti í augnslysi eru augnlinsa og gleraugu svipuð hjálpartæki og gervilimur er fyrir þann sem slasast illa á útlim. Mér er alveg fyrirmunað að ætla löggjafanum þann ásetning við setningu laganna að mismuna fólki eftir því hvar á líkamanum það verður fyrir áverka, þess vegna held ég að orðin: “svipuð hjálpartæki”, hafi verið sett í þennan texta einmitt til þess að mismuna fólki ekki.

C talar um það sem mistök að greiða mér kostnað vegna slyssins og hún heldur áfram og telur það mjög ósanngjarnt og að það skapi ójafnræði gagnvart viðskiptavinum stofnunarinnar að ég fái greiddan kostnað vegna slyssins.

Þarna finnst mér hlutunum svolítið snúið á haus, að ég skuli látin gjalda þess að hafa ekki slasast á réttu líffæri.”

Athugasemdir kæranda voru kynntar Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi slasaðist á vinstra auga er hann lenti í vinnuslysi árið 1992. Var slysið tilkynnt til Tryggingastofnunar sem samþykkti bótaskyldu. Í máli þessu er um það deilt hvort slysatryggingar Tryggingastofnunar skuli greiða kostnað vegna sérhæfðra gleraugna fyrir kæranda, til að nota með snertilinsu í vinstra auga.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að í slysinu hafi vír stungist inn í vinstra auga og skemmt lithimnu og augastein svo mikið að fjarlægja þurfti hvoru tveggja. Tryggingastofnun hafi greitt linsur og linsuvökva. Kærandi er hins vegar ósáttur við að þurfa sjálfur að greiða fyrir gleraugu og segir að fyrir sér séu augnlinsur og gleraugu svipuð hjálpartæki og gervilimur fyrir þann sem slasast á útlim.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 27. gr. laga nr. 117/1993 varðandi greiðslu slysabóta. Þá er vísað til 6. gr. reglugerðar nr. 541/2002 og sagt að önnur hjálpartæki en þar eru tilgreind séu ekki greidd úr slysatryggingum. Gleraugu falli ekki undir upptalninguna og greiðist því ekki úr slysatryggingum.

Í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 117/1993 segir að valdi bótaskylt slys sjúkleika eða vinnutjóni í minnst 10 daga skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum svo sem nánar segi í greininni. Samkvæmt staflið e. í 1.tl. 1. mgr. 27. gr. skal greiða að fullu:

,,Gervilimi eða svipað hjálpartæki, svo og viðgerð á þeim eða endurnýjun ef viðgerð telst ekki fullnægjandi. Sama gildir um gervitennur.“

Þá segir í 2. mgr. 27. gr:

,,Að svo miklu leyti sem sérstakir samningar sjúkratrygginga ná ekki yfir sjúkrahjálp samkvæmt framansögðu getur ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð.”

Það hjálpartæki sem kærandi sækir um til Tryggingastofnunar ríkisins eru gleraugu. Með lögum nr. 18/1984 um Þjónustu- og endurhæfingarstöð sjónskertra hefur löggjafinn kosið að skipa málum þannig að sérstök stofnun Sjónstöð Íslands skuli annast þjónustu við sjónskerta sem eru sjúkratryggðir samkvæmt lögum um almannatryggingar. M.a. er stöðinni ætlað að útvega sérhæfð hjálpartæki fyrir sjónskerta. Úrskurðarnefndin kynnti sér forsögu þessarar skipunar mála þ.á m. frumvarp til laga um Þjónustu- og endurhæfingarstöð sjónskertra sem lagt var fram á 106. löggjafarþingi 1983-84 sbr. síðar lög nr. 18/1984. Í lögunum og athugasemdum með frumvarpinu er talað um sjúkratryggða og að hin nýja stofnun skuli annast útvegun sjónhjálpartækja í stað Tryggingastofnunar. Í lögunum er ekki fjallað sérstaklega um slysatryggða. Með ákvæðum í almannatryggingalögum um slysatryggingar er þeim sem lenda í bótaskyldum slysum tryggður réttur umfram sjúkratryggða. Það er mat úrskurðarnefndar að það verði ekki ráðið af lögum nr. 18/1984 að það hafi verið vilji löggjafans að afgreiðsla augnhjálpartækja vegna bótaskyldra slysa samkvæmt almannatryggingum skyldi færast frá Tryggingastofnun til Sjónstöðvar Íslands.

Það leiðir af orðalagi 27. gr. laga nr. 117/1993 að ekki er skylt að greiða allan kostnað sem til fellur vegna slysa heldur einungis þann kostnað sem tilgreindur er í ákvæðinu. Í 27. gr. er talað um gervilimi eða svipuð hjálpartæki. Að mati úrskurðarnefndar er ekki hægt að túlka þetta orðalag svo að öll hjálpartæki skuli falla hér undir. Væri það vilji löggjafans að öll hjálpartæki skyldu greidd af slysatryggingum hefði orðalag ákvæðisins verið mun víðtækara, en ekki bundið við ,,gervilimi og svipuð hjálpartæki.”

Við lögskýringu á því hvað fellur undir orðalagið „svipuð hjálpartæki” horfir nefndin til álits Umboðsmanns Alþingis í máli nr. 4104/2004 þar sem segir:

„Í samræmi við framangreint tel ég að með svipuðum hjálpartækjum samkvæmt e-lið 1. mgr. 27. gr. laga nr. 117/1993 sé átt við hjálpartæki sem hafa svipað hlutverk og gervilimir.”

Síðar segir í áliti Umboðsmanns Alþingis:

„Samkvæmt eðli máls tel ég að meginhlutverk gervilima sé að hjálpa fólki að takast á við athafnir daglegs lífs, t.d. ef einstaka líkamshluta vantar eða þeir starfa ekki eðlilega vegna skertrar hreyfigetu, annarrar fötlunar eða sjúkdóms.”

Úrskurðarnefndin tekur undir túlkun Umboðsmanns Alþingis á 27. gr. laga nr. 117/1993 sem fram kemur í ofangreindu áliti hans.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur að með 6. gr. reglugerðar nr. 541/2002 þar sem segir að önnur hjálpartæki en spelkur, gervilimir og bæklunarskófatnaður greiðist ekki úr slysatryggingum sé gildissvið e. liðar 1. mgr. 27. gr. laga nr. 117/1993 takmarkað of mikið. Meta verði í hverju tilviki hvort um er að ræða svipuð hjálpartæki og gervilimir, en það geti ekki verið bundið eingöngu við spelkur og bæklunarskófatnað.

Það er mat úrskurðarnefndar að sjónhjálpartæki geti fallið hér undir ef þau hjálpa hinum slasaða að takast á við athafnir daglegs lífs vegna skerðingar á sjón eftir bótaskylt slys. Til þess að bótaskylda geti verið fyrir hendi þarf skilyrði um nauðsynlegan kostnað sem fram kemur í upphafi 27. gr. að vera uppfyllt. Fyrir liggur læknisvottorð B dags. 2. apríl 2006 þar sem fram kemur að það sé nauðsynlegt fyrir kæranda að nota sérhæfð gleraugu með snertilinsu í vinstra auga. Skilyrði um nauðsyn er því uppfyllt í tilviki kæranda.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að gleraugu þau sem kærandi sótti um styrk til kaupa á séu honum nauðsynleg og að nauðsynleg gleraugu nýtist á sambærilegan hátt og gervilimir, til að takast á við athafnir daglegs lífs. Bótaskylda samkvæmt slysatryggingum er því viðurkennd.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Viðurkenndur er réttur A til greiðsluþátttöku slysatrygginga Tryggingastofnunar vegna nauðsynlegra gleraugna vegna afleiðinga vinnuslyss 1992.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður