Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 242/2019

Miðvikudaginn 11. september 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 12. júní 2019, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. júní 2019 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis var synjað á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en samþykkt á grundvelli 23. gr. a sömu laga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Samkvæmt gögnum málsins barst Sjúkratryggingum Íslands þann 5. apríl 2019 umsókn kæranda um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna [...] erlendis vegna [...]. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. apríl 2019, synjaði stofnunin greiðsluþátttöku í kostnaði vegna meðferðarinnar samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar á þeirri forsendu að sambærileg meðferð væri í boði hér á landi. Samþykkt var greiðsluþátttaka samkvæmt 23. gr. a sömu laga. Með bréfi umboðsmanns kæranda, dags. 24. apríl 2019, var óskað endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 3. júní 2019, var fyrri ákvörðun stofnunarinnar  ítrekuð.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. júní 2019. Með bréfi, dags. 28. júní 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. júlí 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 22. júlí 2019, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 29. júlí 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir þær kröfur í málinu að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði breytt á þann veg að greiðsluþátttaka vegna læknismeðferðar erlendis verði samþykkt á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í kæru segir að óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna meðferðar á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Umboðsmaður kæranda hafi sett fram rök fyrir því að kærandi ætti að fá umrædda meðferð þar sem þungt vegandi heilsufarsþættir hafi gert önnur inngrip áhættusöm og [...], sem ekki sé veitt á Íslandi, væri líklegust til að gefa góða raun í einu inngripi. Þar vegi einnig þungt ákvæði um að lögin eigi að tryggja heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, en vegna veikinda sinna sé kærandi með metna 75% örorku og hafi hún lítið bolmagn til að standa straum af ferðakostnaði. Í seinni afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands sé engin afstaða tekin til þessara athugasemda og aftur staðhæft að meðferð sé í boði á Íslandi sem sé í orði kveðnu vissulega rétt en breyti hins vegar ekki áhættuþáttum kæranda og ekki heldur hennar fjármagnsburðum.

Á grundvelli þessara athugasemda óski kærandi eftir að fyrri ákvörðun verði breytt á þann veg að umsókn kæranda sé einnig samþykkt á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Ef það hafi eitthvert vægi þá sé í raun einungis verið að óska eftir ferðakostnaði en ekki gistingu þar sem kærandi myndi dveljast hjá [...] í C [...].

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 26. júlí 2019, segir að í 10. málsgrein greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. júlí 2019 standi:

„Ekki verður séð að beinar frábendingar séu fyrir því að beita meðferð sem í boði er hér á landi út frá þeim upplýsingum sem lagðar eru fram í umsókn og í gögnum þessa máls. Vangaveltur um hugsanlegar afleiðingar meðferða breyta engu þar um.“

Umboðsmaður kæranda sé ósammála báðum þessum staðhæfingum og sú seinni sé að hans mati í algeru ósamræmi við gildandi lög um heilbrigðisþjónustu og er vísað í 1. gr. laga nr. 40/2007 þar sem fram komi að markmiðið sé að allir landsmenn skuli eiga kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma sé tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði. Í 1. gr. laga um sjúkratryggingar sé þetta auk þess tengt efnahag: „að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag.“ Í afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands sé í raun fólgin mismunun á grundvelli efnahags þar sem fjársterkari aðili hefði meira bolmagn til að nýta sér þann meðferðarmöguleika sem í þessu tilfelli sé minna inngrip og um leið með fyrirsjáanlega öruggari árangri. Ekki sé um að ræða „vangaveltur um hugsanlegar afleiðingar“ heldur mat á árangri til að minnka líkindi til að til frekari aðgerða þurfi að koma og umboðsmaður kæranda telji að það eigi að vega þungt í endanlegri ákvörðun þessa máls.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 5. apríl 2019 hafi stofnuninni borist læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, dags. 21. febrúar 2019.  Ekki hafi komið fram hvar ráðlögð meðferð skyldi fara fram. Framangreindri umsókn hafi verið synjað af Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 17. apríl 2019, en samþykkt á grundvelli 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Þá hafi borist 30. apríl 2019 beiðni um endurupptöku. Því erindi hafi verið svarað með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 3. júní 2019, þar sem fyrri ákvörðun hafi verið ítrekuð.

Þrjár mögulegar leiðir séu færar í málum sem varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð.

Fyrsta leiðin sé svokölluð siglingamál þegar brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis, sem ekki er í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 712/2010. Í stað úrræðis, sem getið sé um í 1. mgr. 23. gr. og með sömu skilyrðum og þar greinir, sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Í þeim málum skuli fá fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012.

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikarnir verið skoðaðir og líkt og komi fram með skýrum hætti sé gerð skilyrðislaus krafa um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt samkvæmt 23. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Siglinganefnd Sjúkratrygginga Íslands hafi borist umsókn frá vottorðsritara, sem jafnframt fari með umboð fyrir hönd sjúklings í samskiptum við úrskurðarnefnd velferðarmála, vegna [...]. Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi hafi Sjúkratryggingar Íslands heimild til að greiða kostnað við meðferðina, ferðakostnað og dagpeninga, sbr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 712/2010.

Hingað til hafi verið talið að meðferð við sjúkdómnum sé í boði hér á landi og ekki hafi áður komið til að sótt hafi verið um meðferð erlendis vegna þessa sjúkdóms. Sjúkdómurinn sé algengur og almennt heilsufar þeirra [...] sem stríði við sjúkdóminn sé misjafnt. Við meðferð umsókna sé ekki tekin afstaða til þess hvort gæðamunur sé á meðferð sem sótt sé um erlendis eða meðferð sem unnt sé að veita hérlendis. Ekki verði séð að beinar frábendingar séu fyrir því að beita meðferð sem í boði sé hér á landi út frá þeim upplýsingum sem lagðar séu fram í umsókn og í gögnum þessa máls. Vangaveltur um hugsanlegar afleiðingar meðferðar breyti engu þar um.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarði hvort skilyrði séu fyrir hendi samkvæmt 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Sérfræðihópur (Siglinganefnd) meti hvort skilyrði um læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. laganna séu uppfyllt, meðal annars við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi, sbr. 8. gr. sömu laga. Siglinganefnd Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki talið að heimild væri fyrir hendi til að samþykkja umsóknina á grundvelli reglna um brýna meðferð erlendis á þeim forsendum að meðferð við sjúkdómnum sé í boði hér á landi. Hafi umsókninni því verið synjað af Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

Umsóknin hafi aftur á móti verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt sé að veita hér á landi. Samþykkt hafi verið að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi. Hafi kærandi verið upplýst um að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skyldi ekki nema hærri fjárhæð en sem næmi raunkostnaði. Þá hafi jafnframt verið vakin athygli á því að Sjúkratryggingar Íslands tækju ekki þátt í ferða- eða uppihaldskostnaði, sbr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Fram komi í afgreiðslubréfum frá 17. apríl 2019 og 3. júní 2019 að umsókninni sé hafnað í ljósi þess að téð meðferð standi til boða hér á landi og greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis sé ekki heimil. Framangreint komi jafnframt fram með leiðbeiningum í tölvupósti frá yfirtryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands 17. janúar 2019, sbr. „[…] myndum við benda á Landamæratilskipun EES. […]“. Með sömu bréfum hafi umsóknin verið samþykkt á grundvelli reglugerðar nr. 484/2016.

Að framansögðu virtu, með vísan til fylgigagna, sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar séu ekki uppfyllt og því ekki heimild fyrir hendi til að greiða kostnað við meðferðina á grundvelli 23. gr. laganna. Með vísan til þess sem að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. svarbréf frá 17. apríl 2019 og 3. júní 2019, um að synja læknismeðferð á grundvelli 23. gr. laganna og samþykkja téða meðferð á grundvelli reglugerðar 484/2016, sbr. 23. gr. a laganna, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda í C. 

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar í C á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segir:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Það er skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar að ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi og kemur til skoðunar hvort það skilyrði sé uppfyllt í tilviki kæranda.    

Í umsókn  D [læknis], dags. X 2019, segir meðal annars:

„[…]

[...].

Þeir meðferðarvalkostir sem fyrir liggja hjá [kæranda] eru eftirtaldir. [...].“

Fyrir liggur að kærandi hefur verið að kljást við [...]. Sótt er um greiðsluþátttöku vegna [...] í C en umrædd meðferð er ekki veitt hér á landi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að unnt sé að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi vegna sjúkdóms hennar. Þrátt fyrir að [...] sé ekki veitt hér á landi er ljóst að kæranda standa aðrir meðferðarmöguleikar til boða hér á landi eins og vikið er að í fyrrgreindri umsókn D. Að þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar, um að ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Kærandi byggir á því að í afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands felist mismunun á grundvelli efnahags þar sem fjársterkari aðili hefði meira bolmagn til að nýta sér þann meðferðarmöguleika sem í þessu tilfelli sé minna inngrip og gefi jafnframt fyrirsjáanlega öruggari árangur.

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga um sjúkratryggingar er það markmið laganna að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu, óháð efnahag. Þá segir í 1. mgr. 65. gr. að allir skulu vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.          

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í hinni kærðu ákvörðun sé í samræmi við þau skilyrði sem koma fram í 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Með 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar er tryggð greiðsluþátttaka vegna brýnnar nauðsynjar á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina og gildir sama um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Í 1. mgr. 23. gr. a er hins vegar tryggð greiðsluþátttaka þegar sjúkratryggður velur að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Fjárhagsaðstoð vegna kostnaðar af læknismeðferð erlendis er því veitt á jafnræðisgrundvelli að mati úrskurðarnefndar velferðarmála.

Með hliðsjón af framangreindu er ekki fallist á að mismunun felist í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar vegna læknismeðferðar kæranda í C staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. nóvember 2016, á umsókn A, um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir