.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 134/2019

Miðvikudaginn 16. október 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 26. mars 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. mars 2019 þar sem umsókn kæranda um maka-/umönnunarbætur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um maka-/umönnunarbætur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 5. febrúar 2019. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 1. mars 2019, var umsókn kæranda um makabætur synjað með þeim rökum að umönnun færi fram utan dagvinnutíma. Kærandi fór fram á rökstuðning Tryggingastofnunar fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 4. mars 2019 og var hann veittur með tölvupósti 13. mars 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 28. mars 2019. Með bréfi, dags. 3. apríl 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. maí 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 13. maí 2019. Með bréfi, dags. 4. júní 2019, barst greinargerð Þorgerðar Valdimarsdóttur, félagsráðgjafa á Landspítalanum, og var hún send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2019. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að synjun Tryggingastofnunar á umsókn um maka-/umönnunarbætur verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að í X hafi eiginmaður kæranda orðið fyrir [...] slysi. Afleiðingar slyssins séu meðal annars […] og þá séu til staðar erfiðleikar með úrlausnir vandamála og skipulag. […] Kærandi vinni hjá B og hafi minnkað 100% starfshlutfall sitt niður í X% vegna umönnunarþarfa maka hennar. Þá sé þess einnig getið að kærandi hafi ekki getað tekið vaktir eins og áður. Enn sé óvíst hver vinnugeta maka kæranda verði til framtíðar en næsta víst sé að hún verði takmörkunum háð til lengri tíma og afleiðingar slyssins muni fylgja honum lengi, ef ekki ævilangt. Kærandi þurfi því að sinna honum töluvert og að auki eigi þau X börn, en umönnun þeirra og ábyrgð á heimilishaldi komi að verulegu leyti í hlut kæranda.

Í viðbótargögnum C félagsráðgjafa, dags. X 2019, er greint frá slysi maka kæranda og afleiðingum þess. Fram kemur að hann hafi verið í endurhæfingu á D síðan X. Hann hafi einnig verið [...] á tímabilinu um tíma vegna [...].

Í kjölfar slyssins hafi kærandi þurft að minnka starfshlutfall sitt um X%. Þrátt fyrir að maki kæranda sé í daglegri endurhæfingu á D komi það aðeins að hluta til móts við þá umönnunarbyrði sem maki sjúklings með slíka [áverka] beri. Maki kæranda [...] geti aðeins takmarkað komið að heimilishaldi [...] ólíkt því sem hafi verið áður. […] Einnig sé tilgreint að kærandi þurfi að sjá um flóknar lyfjagjafir hans X sinnum á sólarhring.

Kærandi beri því höfuðábyrgð á heimilishaldi og umönnun fjölskyldunnar. Henni sé ómögulegt að sinna fullu starfi meðfram öllu því sem hún þurfi að sinna heima fyrir í kjölfar veikinda maka hennar sem hafi verið á D í endurhæfingu frá því í X og á dagdeild frá X . Þau einkenni sem hafi verið lýst séu öll komin til með vera og beinist endurhæfing nú fyrst og fremst að því að kenna maka kæranda aðferðir til að lifa með fötlun sinni eins og hann hafi forsendur til og þá sé það alveg ljóst að án kæranda gæti hann ekki búið einn og þó svo að dagþjálfun komi til mæti það umönnunarþörf hans aðeins að takmörkuðu leyti.

Því sé það eindregið álit teymisins á D að rík ástæða sé til að kærandi fái greiddar umönnunarbætur til að koma til móts við þarfir þessarar fjölskyldu svo að önnur og dýrari samfélagsúrræði þurfi ekki að koma til.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins komi fram kærð sé synjun á makabótum.

Maka- og umönnunarbætur samkvæmt 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt, ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega eða öðrum sem haldi heimili með lífeyrisþega vegna umönnunar hans sem nemi allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu, sbr. 18. og 22. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og reglum um maka- og umönnunarbætur nr. 407/2002, sbr. breytingareglugerð nr. 1253/2016.

Kærandi hafi sótt um makabætur vegna umönnunar maka hennar en hafi verið synjað með bréfi, dags. 1. mars 2019, á grundvelli þess að umönnun fari fram utan dagvinnutíma. Beiðni um rökstuðning frá 4. mars 2019 hafi verið svarað með tölvupósti 13. mars 2019.

Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð E, dags. X 2019, staðfesting frá vinnuveitanda kæranda, dags. X 2019, og launaseðlar fyrir tímabilið X 2018 til X 2019. 

Fram komi að maki kæranda hafi lent í alvarlegu slysi í X [...] og sé að glíma við alvarleg veikindi sem afleiðingar þess og verði það sem eftir sé ævinnar. Hann þurfi því mikinn stuðning og aðstoð heima við frá eiginkonu sinni. Hann hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá X og upplýsingar liggi fyrir um að hann sé í endurhæfingu á D. Einnig hafi borist staðfesting frá vinnuveitanda kæranda um minnkað starfshlutfall hennar frá X úr 100% starfi í X% starf.

Skilyrði fyrir greiðslu makabóta sé að umönnun lífeyrisþega hafi í för með sér að umönnunaraðili hafi þurft að minnka við sig vinnu vegna umönnunarinnar. Í máli þessu liggi fyrir upplýsingar um að lífeyrisþegi sé í endurhæfingu á dagdeild. Ekki verði því séð að um umönnun sé að ræða sem hindri kæranda í að stunda fullt starf á dagvinnutíma.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja henni um makabætur á grundvelli þess að umönnun fari fram utan dagvinnu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. mars 2019 um að synja umsókn kæranda um greiðslu makabóta.

Um maka-/umönnunarbætur er fjallað í 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- og örorkulífeyrisþega makabætur sem eru allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga samkvæmt 18. og 22. gr. laga um almannatryggingar. Jafnframt er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Þá kemur fram að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis.

Reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur voru settar með heimild í lögum nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, sem felld voru úr gildi með núgildandi lögum um félagslega aðstoð. Reglunum var breytt með reglum nr. 1253/2016. Þar er að finna í 1. gr. ákvæði sem er að mestu samhljóða 5. gr. framangreindra laga. Svohljóðandi er 1. málsliður 1. gr. reglnanna:

„Heimilt er, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur vegna umönnunar lífeyrisþegans.“

Í 2. málsl. 2. gr. kemur fram að sýna skuli fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Svohljóðandi er 3. gr. reglugerðarinnar:

„Umsókn um maka- eða umönnunarbætur skal fylgja læknisvottorð þar sem tilgreind er umönnunarþörf lífeyrisþegans. Jafnframt skal lögð fram staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð E, dags. X 2019, þar segir:

„Það vottast hér með að F lenti í alvarlegu slysi í X [...] og er að glíma við alvarleg veikindi sem afleiðingar þess og verður, það sem eftir er ævinnar. Hann þarf því mikinn stuðning og aðstoð heimavið frá eiginkonu sinni og hefur hún af þeim sökum þurft að minnka við sig vinnu.“

Með umsókn kæranda lagði kærandi fram staðfestingu frá vinnuveitanda, dags. X 2019, þar sem fram kemur að hún hafi minnkað 100% starfshlutfall sitt í X% […].

Með kæru fylgdi læknisvottorð G, dags. X 2019, þar segir meðal annars:

„Hann hlaut alvarlega [...] […]. F er enn á D í endurhæfingu, […]. F hefur endurtekið þurft að leggjast inn á Landspítalann á X.

Það er ljóst að umönnunarbyrði eiginkonu F er þung og með bréfi þessu er óskað eftir að umönnunarbætur verði samþykktar.“

Byggt er á því í kæru að kærandi hafi þurft að minnka við sig vinnu úr 100% í X% og að hún geti ekki lengur tekið vaktir eins og hún hafi gert áður. Kærandi þurfi ein að axla ábyrgð á uppeldi barnanna og auk þess þurfi hún að hugsa um maka sinn sem geti ekki verið einn og þá þurfi hún að sjá um lyfjagjafir hans.

Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda [...] með þeim rökum að maki hennar væri í endurhæfingu á dagdeild og því ætti kærandi að geta stundað fullt starf á dagvinnutíma. Hvorki í 5. gr. laga um félagslega aðstoð né í reglum nr. 407/2002, sbr. einnig reglur nr. 1253/2016, er kveðið á um að það sé skilyrði fyrir greiðslum makabóta að þörf sé á umönnun á dagvinnutíma. Aftur á móti er það skilyrði fyrir greiðslum að sýnt sé fram á tekjuleysi eða tekjutap, sbr. 2. málsl. 2. gr. reglna nr. 407/2002. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af 5. gr. laga um félagslega aðstoð að Tryggingastofnun beri að meta í hverju tilviki fyrir sig hvort sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Stofnuninni bar því að leggja heildstætt mat á aðstæður kæranda. Í því felst að mati úrskurðarnefndar meðal annars að meta umönnunarþörf eiginmanns kæranda og hvaða áhrif sú þörf hefur á starf hennar og tekjur. Að mati úrskurðarnefndar liggja ekki fyrir nægjanlegar upplýsingar í málinu til þess að unnt sé að meta hvort um sérstakar aðstæður í skilningi 5. gr. laga um félagslega aðstoð sé að ræða, sbr. rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Til að mynda liggja mjög takmarkaðar upplýsingar fyrir um starf kæranda og engar upplýsingar liggja fyrir um vinnutíma hennar, en í kæru er meðal annars byggt á því að hún hafi áður tekið vaktir. Þá liggja litlar upplýsingar fyrir um þá þjónustu sem eiginmaður kæranda fær, til dæmis kemur ekki fram hver vistunartíminn er.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar og mats á aðstæðum kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. mars 2019 um að synja umsókn kæranda um maka-/umönnunarbætur er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um makabætur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir