Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 553/2019

Miðvikudaginn 10. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. desember 2019, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. desember 2019 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 25. nóvember 2019, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá X til Reykjavíkur og til baka 18. ágúst 2017, 24. júlí 2018 og 11. október 2018. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 5. desember 2019, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, tvær ferðir. Einnig kemur fram að samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einungis heimilt að greiða tvö ár aftur í tímann frá því að öll gögn berist og því falli niður ferðir sem farnar hafi verið fyrir þann tíma. Vottorð hafi borist 29. nóvember 2019. Þá er tekið fram að ekki hafi verið unnt að samþykkja ferðina 11. október 2018 þar sem búið hafi verið að samþykkja og greiða ferðir 2. maí 2019 og 28. maí 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. desember 2019. Með bréfi, dags. 3. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. febrúar 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. febrúar 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ferðakostnaður vegna ferðar 24. júlí 2018 og ferðar vegna […] 11. október 2018 verði greiddur.

Í kæru segir að kærandi hafi farið til C. Sjúkratryggingar Íslands segi að búið sé að greiða tvær ferðir á árinu 2019 og að aðeins sé greitt fyrir tvær ferðir á tólf mánaða tímabili. Fram komi að nú þegar hafi verið greitt fyrir ferðir 2. maí 2019 og 28. maí 2019.

Sótt hafi verið um ferðir fyrir 24. júlí 2018 og 11. október 2018. Sjúkratryggingar Íslands séu því að teygja þetta 12 mánaða tímabil yfir 22 mánuði. Kærandi hafi ekki fengið greiddar neinar ferðir af Sjúkratryggingum Íslands árið 2018 og heldur ekki 2017. Kærandi biðji því um að þetta 12 mánaða tímabil gildi frá 24. júlí 2018 til 11. október 2018.

Enn fremur telji kærandi að í þessu tilviki eigi við að Sjúkratryggingar Íslands megi samþykkja fleiri en tvær ferðir á tólf mánaða tímabili út frá læknisfræðilegum ástæðum. Kærandi búi á X og þar sé enginn […]læknir. Það hafi þurft að […] sem ekki sé hægt að gera á X þar sem sérfræðiþjónustan sé ekki til staðar.

Þá kemur fram að kærandi sé með umönnunarkort frá Tryggingastofnun ríkisins því að hann þurfi meiri heilbrigðisþjónustu en venjuleg börn. Beðið er um að það verði tekið tillit til þess að kærandi sé […] og þurfi meiri umönnun en önnur börn. Tilgangur umönnunarkorts sé að veita foreldrum afslátt af heilbrigðisþjónustu og ekki þurfi til dæmis alltaf tilvísun ef það eigi að fara til sérfræðings. Foreldrum kæranda finnist einnig að taka eigi tillit til þess þegar ferðakostnaður sé ákveðinn hvort barn sé með umönnunarkort eða ekki.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá D lækni, dags. 25. nóvember 2019. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á X til C  á X. Í skýrslunni komi fram að um sé að ræða nauðsynlega ferð […].

Ákvæði 2. gr. þágildandi reglugerðar nr. 871/2004 taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi sá réttur þegar verið nýttur vegna sonar kæranda. Í 2. mgr. ákvæðisins sé síðan að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða sé um að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Af þeim sökum sé stofnuninni því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju 12 mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Þágildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004, sbr. nú reglugerð nr. 1140/2019.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis þegar umsókn kæranda barst stofnuninni. Um var að ræða ferðir sem voru farnar 2. maí 2019 og 28. maí 2019 og miðaðist upphaf tólf mánaða tímabils við dagsetningu fyrri ferðarinnar. Tólf mánaða tímabil var því ákvarðað 2. maí 2019 til 1. maí 2020.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferða hans 24. júlí 2018 og 11. október 2018 á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, þ.e. tvær ferðir. Þær ferðir sem kæra lýtur að voru farnar í júlí og október 2018 en tólf mánaða tímabil greiðsluþátttöku hófst hins vegar 2. maí 2019.

Af framangreindu er ljóst að mati úrskurðarnefndar velferðarmála að ferðir kæranda 24. júlí 2018 og 11. október 2018, falli ekki undir það tólf mánaða tímabil sem samþykkt hafði verið fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði. Samkvæmt gögnum málsins hefur ekki verið samþykkt greiðsluþátttaka vegna annarra ferða fyrir 2. maí 2019 og því var ekki annað tólf mánaða tímabil í gildi á því tímabili þegar framangreindar ferðir voru farnar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur með vísan til framangreinds að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir