Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 147/2020

Miðvikudaginn 19. ágúst 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. mars 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. febrúar 2020 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. september 2018 til 29. febrúar 2020. Kærandi sótti um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris með rafrænni umsókn, móttekinni 23. janúar 2020. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. febrúar 2020, var umsókn kæranda synjað. Fram kemur í bréfinu að umsækjandi hafi áður fengið metið endurhæfingartímabil í 18 mánuði. Við skoðun málsins þyki Tryggingastofnun ríkisins ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra ástæðna þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teljist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar og var hann veittur með bréfi, dags. 3. mars 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. mars 2020. Með bréfi, dags. 26. mars 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. apríl 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. apríl 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2020, um að synja umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris. Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur þann skilning í kæruna að kærandi fari fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. febrúar 2020 verði felld úr gildi og að umsókn kæranda verði tekin til greina.

Í kæru kemur fram að kærandi sé enn í endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris. Kærandi málsins hafi nú þegar lokið átján mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins. 

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hafi ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Við mat á umsókn um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri þann 10. febrúar 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 23. janúar 2020, læknisvottorð B, dags. 3. janúar 2020, ásamt fyrri gögnum vegna fyrri mata stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda.

Umsókninni hafi verið synjað þar sem við skoðun málsins hafi ekki verið rök fyrir að meta áframhaldandi endurhæfingartímabil fram yfir átján mánaða markið vegna sérstakra ástæðna þar sem sú endurhæfing sem hafi verið lögð fram í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki talist uppfylla skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 þar sem segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra ástæðna þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hafi þótt hvort endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Einkum hafi þótt óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað þar sem lítill stígandi virtist vera í endurhæfingu að öðru leyti en því að sjúkraþjálfun væri enn í gangi eins og í fyrri áætlunum ásamt sundi og hreyfingu á eigin vegum. Ekki hafi fundist vinnuprófun við hæfi kærandans og því hafi ekki orðið af vinnuprófuninni.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 eigi Tryggingastofnun ríkisins að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Auk þess eigi Tryggingastofnun að hafa eftirlit með því að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings. Sérstakar aðstæður samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð geti komið til ef framkvæmdaraðili telji að verið sé að vinna með þá þætti í endurhæfingaráætlun sem taki heildstætt á vanda endurhæfingarlífeyrisþega. Jafnframt ef nokkuð ljóst þyki að góð framvinda sé í endurhæfingu endurhæfingarlífeyrisþega og að talið sé að fleiri mánuðir á endurhæfingarlífeyri geti stuðlað enn frekar að endurkomu á vinnumarkað að mati Tryggingastofnunar ríkisins.

Tryggingastofnun ríkisins sé framkvæmdaraðili en í því hlutverki felist meðal annars að meta hvort umsækjendur um endurhæfingarlífeyri séu líklegir til að eiga endurkomu á vinnumarkað eftir endurhæfingu. Þá sé það Tryggingastofnun sem hafi eftirlitshlutverki að gegna og hafi yfirumsjón með því að endurhæfingaráætlun sé fylgt og að áætlunin sé til þess fallin að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Með mati á áframhaldandi endurhæfingu hjá kæranda, dags. 10. janúar 2020, hafi umsókn um greiðslu endurhæfingarlífeyris verið synjað. Í synjunarbréfinu hafi komið fram að umsækjandi hafi lokið 18 mánaða endurhæfingartímabili og ekki hafi verið álitið að til staðar væru sérstakar ástæður sem réttlættu áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris eftir 18 mánaða tímabilið.  Endurhæfing kæranda áður hafi falist í sjúkraþjálfun, líkamsrækt og göngutúrum. Einnig hafi verið talað um í fyrri áætlunum að umsækjandi stefni að vinnuprófun í 50% starf en af því hafi ekki orðið þar sem vinnuframboð við hennar hæfi hafi ekki verið í boði.

Í nýrri áætlun sjúkraþjálfara, dags. 20. janúar 2020, komi meðal annars fram að um varanlegan líkamlegan skaða sé að ræða og að alltaf verði væg hreyfiskerðing og talsverð kraftminnkun í vöðvum er vinni yfir úlnlið. Endurhæfing felist í sjúkraþjálfun, almennum æfingum fyrir axlargrind, miðju og fætur, auk þess að gera handaæfingar í World Class og sundlaug.  Unnið verði að því að auka þol og almennt úthald. Stefnt sé að hlutastarfi við hæfi.

Það sé mat Tryggingarstofnunar að ekki sé ljóst hvernig sú endurhæfing, sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætluninni, muni stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað. Litið sé svo á að sjúkraþjálfun, almennar æfingar í World Class og sundlaug sé ekki nægileg endurhæfing ein og sér til að auka frekar starfshæfni umsækjanda þegar til lengri tíma er litið og réttlæti því ekki rétt til endurhæfingarlífeyris fram yfir 18 mánaða endurhæfingartímabil, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.

Kærandi hafi óskað eftir áframhaldandi greiðslum endurhæfingarlífeyris en hún hafi þegar lokið 18 mánuðum á endurhæfingu eins og áður segi. Það sé lítill stígandi í endurhæfingu en kærandi hafi lokið 18 mánuðum fyrir synjun á framhaldi og komi fram að lítið hafi breyst frá fyrri umsókn. Þá sé ekki að sjá að kærandi sé að færast nær vinnumarkaði.

Eins og fram komi í 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 þurfi umsækjendur um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Á þeim forsendum að ekki hafi verið talið að áframhald endurhæfingarlífeyris á grundvelli innsendrar endurhæfingaráætlunar myndi færa kæranda nær vinnumarkaði hafi kæranda þessa máls verið synjað um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Að lokum telji Tryggingastofnun eftir yfirferð allra gagna að nýju að rétt hafi verið staðið að afgreiðslu umsóknar kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni og að umsóknin hafi verið afgreidd í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni um synjun á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri fram yfir átján mánaða mark vegna sérstakra ástæðna í tilviki kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. febrúar 2020 um að synja umsókn um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð var ekki í gildi þegar ákvörðun Tryggingastofnunar var tekin.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Í læknisvottorði B, dags. 3. janúar 2020, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Fracture of lower end of radius

Osteoporis, unspecified

Sequelae of fracture at wrist and hand level“

Í vottorðinu kemur fram að áætluð tímalengd meðferðar sé tveir til þrír mánuðir til viðbótar. Varðandi endurhæfingaráætlun segir í vottorðinu:

„Áframhaldandi endurhæfing, sjúkraþjálfun og æfingar heima. Gæti fljótlega farið að leita sér að heppilegri vinnu en verður ekki vinnufær fyrr en eftir 2 mánuði í fyrsta lagi og þá í 50% vinnu til að byrja með.“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Sjá fyrra vottorð frá 15. janúar 2018. Hlaut þverbrot distalt í hægri radius X 2017. Væg dorsal angulation var í brotinu, sem gekk ekki inn í liðinn. Brotinu var reponerað samdægurs á X og fest með dorsal gipsspelku en færðist til fljótlega, og var því ákveðið að gera á því aðgerð, sem framkvæmd var X 2017. Brotið var þá fest með plötu og skrúfum í góðri stellingu. Fékk eftir það mikla verki og greininguna „Complex regional pain syndrome“. Kvartaði einnig um dofa í fingrum, var til skoðunar og mats hjá X, handaskurðlækni á LSH, sem fjarlægði plötuna og skrúfurnar X 2017. Hefur síðan þá fengið sjúkraþjálfun en vantar enn mikið á fulla hreyfigetu í úlnlið og hönd, og kennir oft dofa í fingrum. EMG (taugaleiðnirannsókn) var þó að mestu eðlileg X 2019. Hún hefur dvalið á C til endurhæfingar og fer nú reglulkega til sjúkraþjálfara, þiggur endurhæfingarlífeyri. Hún missti vinnu sína eftir slysið og er að leita sér að heppilegri vinnu nú þegar.“

Í vottorðinu kemur fram að sótt hafi verið um aðstoð fyrir hana hjá VIRK, en umsókninni hafi verið hafnað. Að öðru leyti er vísað í endurhæfingaráætlun sjúkraþjálfara, D Msc.

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna eldri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri, meðal annars læknisvottorð E, dags. 15. ágúst 2018. Í sjúkrasögu segir meðal annars:

„Nú rúmu ári síðar enn mjög skert hreyfigeta um hæ. úlnlið. Þróaði með sér frozen shoulder-hand syndrome. Fór í aðgerð til að fjarlægja plötur og skrúfur í X 2017 hjá F handaskurðlækni. Hefur verið að hitta hann en ennþá langt í land. Hefur verið í sjúkraþjálfun, takmarkaður árangur af henni. Hefur ekki getað snúið aftur til starfa, var sagt upp. Allt þetta ferli veldur mikilli streitu.“

Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 20. janúar 2020, var endurhæfingartímabilið frá 1. febrúar 2020 til 1. júlí 2020. Hvað varðar hreyfingu felst endurhæfingin í sjúkraþjálfun, æfingum í líkamsræktarstöð, teygjum heima og í heitum pottum eða vatni og daglegum göngutúrum. Langtímamarkmið endurhæfingar var að minnsta kosti 50% þátttaka á vinnumarkaði sem byrja skyldi með hlutastarfi í júní eða júlí 2020. Þá kemur eftirfarandi fram í áætluninni:

„Markmið upphaflega var að á árinu 2019 þá kæmist hún til að byrja með í 50% vinnu sem síðan aukist eftir bæði þörfum og ástandi hennar. Hins vegar er lítið vinnuframboð við hennar hæfi og hana vantar ennþá vinnuþol í hendina þó hún myndi þola t.d. verslunarstörf hluta úr degi. Væri hún nú fær um létta vinnu hluta úr degi, en hún sér ekki fram á að slíkt bjóðist fyrr en með vorinu og nýtir tímann að byggja sig frekar upp, bæði varðandi hendina og samliggajndi háls og axlarvandamál sem tengjast óbeint, vandanum, þ.e. hún beitir hinni hendi meira fyrir sig.

[…] Ljóst er að um varanlegan skaða er að ræða og verður alltaf væg hreyfiskerðing og talsverð kraftminnkun í vöðvum er vinna yfir úlnlið. Þarf hún að finna sínar leiðir við að gera það sem erfiðast er, til að komast til sem mestrar færni og á vinnumarkað, helst í byrjun næsta árs. „

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfingaráætlun kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um. Úrskurðarnefndin lítur meðal annars til þess að ekki verði ráðið af endurhæfingaráætluninni hvernig þeir endurhæfingarþættir sem lagt var upp með, þ.e. sjúkraþjálfun einu sinni í viku og almennar æfingar í líkamsræktarstöð eða sundlaug, eigi að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum er kærandi með varanlegan líkamlegan skaða og því telur úrskurðarnefndin að framangreindir endurhæfingarþættir séu ekki nægileg endurhæfing ein og sér til að auka frekar starfshæfni kæranda.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði um greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. febrúar 2020 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir