Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 416/2022

Miðvikudaginn 2. nóvember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. ágúst 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. maí 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 1. mars 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. maí 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að hún hefði ekki fengið nægjanlega mörg stig samkvæmt örorkustaðli til þess að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda var metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. apríl 2022 til 31. maí 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 16. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. september 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. september 2022. Kærandi skilaði inn frekari athugasemdum, dags. 12. september 2022. Athugasemdirnar voru kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 13. september 2022. Tryggingastofnun skilaði inn viðbótargreinargerð með bréfi, dags. 27. september 2022, og var hún kynnt kæranda samdægurs. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi andmæli því að umsókn hennar um örorkulífeyri sé hafnað. Kærandi haldi því fram að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi ekki verið nægilega ígrunduð þegar stofnunin hafi komist að þeirri niðurstöðu að hún uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkulífeyri.

Í samræmi við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé kærandi metin með tólf stig í líkamlega hluta örorkumats og fimm stig í andlega hlutanum. Því vanti þrjú stig upp á að skilyrði fyrir líkamlega hluta örorkumats sé uppfylltur en fimm stig upp á að skilyrði andlega hluta hans sé uppfylltur. Í þriðja lið örorkumats sé krafist sex stiga í líkamlega hlutanum og sex stiga í þeim andlega svo að skilyrði séu uppfyllt. Kæranda vanti í þeim lið einungis eitt stig í andlega hlutanum til að uppfylla skilyrði örorkumatsins.

Kærandi hafi gert mistök við að fylla inn í spurningalista frá Tryggingastofnun. Í spurningalistanum hafi kærandi hakað í þann reit matsins sem vísaði til þess að hún hafi ekki átt við andleg vandamál að stríða. Í samanburði við skýrslur VIRK sé kærandi greind með almennan kvíða, hafi áður fengið ofsakvíðaköst og sé að fá meðferð við því núna. Þá sé að finna í kaflanum Samantekt og álit í matskýrslu VIRK að kærandi hafi verið með kvíða síðastliðin fimmtán ár sem og að hún hafi upplifað ofsakvíðaköst. Einnig svari kærandi spurningu um andleg vandamál í spurningalista frá 2016 játandi. Þessi staðhæfing í spurningalistanum sé því röng hjá henni.

Kærandi hafi unnið við afgreiðslu og eldamennsku frá því í nóvember 2021. Kærandi hafi minnkað við sig vinnuna úr 50% í 40% í lok febrúar/byrjun mars 2022. Kærandi vísi til þjónustulokaskýrslu í kaflanum Þjónustuferill hjá ráðgjafa. Síðan þá hafi hlutfallið minnkað enn meira og sé nú 25%.

Kærandi hafi ekki viðhaldið áframhaldandi endurhæfingaráætlun þar sem fjárhagur hennar hafi skerst verulega og þurfi kærandi að fara langar vegalengdir, um 90 km fram og til baka, til að komast í viðeigandi endurhæfingu. Virðist ákvörðunin því ganga þvert á markmið 2. mgr. 1. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar nr. 33/1944. Þá sé einnig tekið fram að ekki þyki raunhæft að áætla að kærandi muni ná betri starfsgetu þegar fram líði stundir samkvæmt matskýrslu frá VIRK.

Eftir að hafa lokið fyrri endurhæfingu árið 2016 hafi kærandi fengið synjun á örorku en veittan örorkustyrk eins og nú. Hafi endurhæfing því verið reynd tvisvar með sömu útkomu og án þess að líkur séu á því að kærandi endurheimti fulla starfsgetu. Einnig séu litlar líkur á að svo verði þar sem að kærandi geti ekki sinnt líkamlegri endurhæfingu í heilbrigðiskerfinu vegna slæmrar fjárhagsstöðu. Þessar aðstæður fari gegn 2. mgr. 1. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar samkvæmt 1. mgr. 1. gr. sömu laga. Einnig megi benda á d-lið 2. mgr. 12. gr. Alþjóðasamnings nr. 10/1979 um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi.

Í greinargerð með frumvarpi til stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sé að finna ákvæði sem varði 12. gr. laganna sem fjalli um meðalhóf. Þar komi fram að hagsmunir einstaklinga sem njóti verndar í alþjóðlegum mannréttindasáttmálum eigi að vega þungt í ákvörðunartöku stjórnvalda.

Kærandi muni á endanum uppfylla þann stigafjölda vegna andlegrar og líkamlegrar færni sem krafist er fyrir örorkulífeyri samkvæmt reglugerð nr. 379/1999. Það teljist íþyngjandi leið þar sem kærandi hafi lokið allri endurhæfingu sem hún eigi rétt á án þess að endurheimta fyrri starfsgetu og samkvæmt mati muni hún ekki koma til með að endurheimta hana á næstunni.

Kærandi vonist til að Tryggingastofnun verði gert að endurskoða ákvörðun sína. Um sé að ræða ákvörðun sem hafi mikil áhrif á líf kæranda og þurfi að gæta að því ferli sem ákvarðanatakan snúi að.

Í athugasemdum, dags. 12. september 2022, gerir kærandi athugasemdir við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Fram kemur að kærandi dragi í efa skilgreiningar stofnunarinnar á lögum og regluverki tengdu máli kæranda og einnig misræmi í örorkumatinu.

Ákvæði 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar hafi oft verið breytt. Lagaákvæðinu hafi meðal annars verið breytt með b-lið 1. mgr. 18. gr. (þá 12. gr.) með stjórnarfrumvarpi nr. 834/123 og standi sú breyting enn í dag. Í sama frumvarpi hafi ákvæði 2. mgr. 18. gr. (þá 12. gr.) verið breytt og þar sé tekið fram að tryggingayfirlæknir meti þá er sæki um örorkubætur. Megintilgangur breytingarinnar samkvæmt frumvarpinu sé: „…að örorkumatið byggist alfarið á læknisfræðilegum forsendum.“ Önnur breyting hafi orðið á 18. gr. laga um almannatryggingar með stjórnarfrumvarpi nr. 415/130. Breytingin sé sú að í stað þess að staðallinn til að meta skilyrði til örorku sé saminn af læknadeild Tryggingastofnunar, sbr. áðurnefnt frumvarp nr. 834/123, eigi ráðherra að setja reglugerð um örorkustaðal eftir tillögum Tryggingastofnunar. Í athugasemdum við breytingartillöguna komi fram að þó svo að um ræði breytingu á orðalagi eigi læknar innan eða utan Tryggingastofnunar að annast matið. Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 geti læknir veitt 75% örorku án þess að miða við staðalinn og sé það á grundvelli læknisvottorða eða annarra gagna: „…að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.“ Því sé ekki samhljómur með ákvæðinu og túlkun Tryggingastofnunar á því: „..líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess.“

Ekki sé að sjá að Tryggingastofnun taki tillit til þess að sjúkdómur eða fötlun geti verið þess valdur að umsækjendur um örorku gætu hlotið slíka örorku í framtíðinni. Kærandi setur út á að skilgreiningu Tryggingastofnunar á að staðallinn í reglugerð nr. 379/1999 sé rétthærri en 4. gr. sömu reglugerðar. Ráðherra þurfi að setja staðal í reglugerð en ekki sé gerð krafa um að öðrum ákvæðum innan reglugerðarinnar séu settar svo þröngar skorður.

Áðurnefnd túlkun á 4. gr. reglugerðarinnar fari gegn meginreglu um skyldubundið mat sem hvíli á stjórnvöldum, sbr. álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 10222/2019. Þrenging á túlkun 4. gr. reglugerðarinnar fari einnig gegn 1. gr. laga um almannatryggingar sem fjalli um markmið laganna. Umfjöllun um markmið í 1. gr. laga um almannatryggingar sé að finna í stjórnarfrumvarpi nr. 393/144. Þar sé tekið fram að litið hafi verið til 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944. Því megi líta svo á að markmið laga um almannatryggingar sé byggt á rétthæstu réttarheimild íslensks réttar, annað en staðall sem sé að finna í reglugerð 379/1999 og sé settur á grundvelli 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í frumvarpi með 2. mgr. 1. gr. laganna komi fram: „Í 2. mgr. kemur fram að með bótum, sbr. 1. mgr., og þeirri þjónustu og aðstoð sem kveðið er á um í öðrum lögum, sé stuðlað að því að þeir sem lögin taka til geti framfleytt sér sjálfir og lifað sjálfstæðu lífi. Í þessu endurspeglast það meginmarkmið að lífeyrisþegar geti eftir atvikum lifað sjálfstæðu lífi með þeirri samfélagslegu aðstoð sem stendur til boða hverju sinni í íslenska velferðarkerfinu.“

Í læknisvottorði frá 3. mars 2022 komi meðal annars fram að læknirinn telji kæranda óvinnufæran síðan 30. nóvember 2018 og ekki megi búast við aukinni færni. Í áliti læknisins komi fram að endurhæfing sé fullreynd og að vinnugeta kæranda sé ekki meiri en 40%. Til þess að kærandi geti haldið núverandi heilsu að einhverju leyti þurfi hún að sækja sér alls kyns þjónustu innan heilbrigðiskerfisins sem henni sé ekki kleift að gera nú vegna fjárhags. Til stuðnings þessu sé vísað til staðgreiðsluskrár kæranda. Kærandi hafi alls fengið 216.113 kr. í mánaðartekjur fyrir skatt. Þó megi ætla að fjárhæðin sé lægri vegna greiðslu orlofs sem komi ofan á örorkustyrk í þeim mánuði að fjárhæð 22.907 kr. Meginreglan sé sú að þjóðfélagsþegnar skuli sjá fyrir sér sjálfir en kæranda sé það ekki kleift vegna takmarkaðar starfsgetu, búsetu og fjarlægðar frá viðhlítandi heilbrigðisþjónustu.

Misræmi sé að finna í gögnum málsins og stigagjöf út frá örorkumati. Í því samhengi megi nefna að í læknisvottorði vegna umsóknar til örorku sé fjallað um vinnusögu kæranda. Þar komi fram að kærandi hafi unnið ýmis ófaglærð störf um ævina en hafi gefist upp í B á C 2010 vegna þreytu, kvíða og verkja. Í þeim hluta örorkumatsins sem fjalli um andlega færni komi fram í 1. tl. c-liðar að: „andleg streita átti þátt í að umsækjandi lagði niður starf.“ Jákvætt svar við spurningunni gefi tvö stig. Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir þessa spurningu matsins sem sé ekki í samræmi við læknisvottorðið. Í síðari hluta mats á andlegri færni sé spurt í lið 3.5 hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og svari kærandi neitandi. Í heilsufars- og sjúkrasögu kæranda komi fram að hún eigi við vægar svefntruflanir að stríða sem og þreytu. Upplýsingar um þessi einkenni sé einnig að finna í gögnum frá VIRK og í læknisvottorði. Misræmi á milli fyrirliggjandi gagna og mats skoðunarlæknis sé að finna í umfjöllun um ofsakvíðaköst hennar. Í mati skoðunarlæknis komi fram að kærandi hafi ekki upplifað ofsakvíðaköst eftir að hafa flutt þangað sem hún sé nú búsett. Þetta mat samræmist ekki gögnum frá VIRK sem og upplýsingum um að hún hafi byrjað í lyfjagjöf vegna kvíða árið 2021. Misræmi sé í mati á líkamlegri færni kæranda. Í spurningu matsins varðandi að beygja sig og krjúpa sé eingöngu stuðst við skoðun skoðunarlæknis en færni kæranda sé mismunandi eftir dögum og af öðrum gögnum málsins megi álykta að kærandi eigi erfitt með að beygja sig og krjúpa. Skoðunarlæknir meti að kærandi beygi sig og krjúpi án vandkvæða en miðað við gögn málsins sé hægt að álykta að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur.

Kærandi telji nægan rökstuðning, bæði lagalegan og læknisfræðilegan, til staðar svo að Tryggingastofnun verði gert að endurskoða ákvörðun sína varðandi hvort kærandi eigi rétt á örorkubótum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að með kæru, dags. 15. ágúst 2022, sé kærð synjun á umsókn um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 18. maí 2022, þar sem skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Hins vegar hafi verið talið að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Samkvæmt því hafi örorkustyrkur verið ákvarðaður með gildistíma frá 1. apríl 2022 til 31. maí 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar í stað örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjenda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins. Hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um mat á örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn þess efnis þann 1. mars 2022. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga en hins vegar hafi hún verið talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Matið um örorkustyrkinn hafi verið ákvarðað frá 1. apríl 2022 til 31. maí 2024.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við umsókn kæranda, dags. 1. mars 2024, læknisvottorð I, dags. 3. mars 2022, og spurningalista með svörum kæranda vegna færniskerðingar, móttekinn hjá Tryggingastofnun ríkisins 4. mars 2022. Til grundvallar sé einnig starfsgetumat frá VIRK starfsendurhæfingarsjóði frá 17. febrúar 2022, móttekið af Tryggingastofnun 7. mars 2022, sérhæft mat frá VIRK frá 7. mars 2022, móttekið af Tryggingastofnun 8. mars 2022, auk skoðunarskýrslu tryggingalæknis frá 9. maí 2022, móttekin af Tryggingastofnun 18. maí 2022.

Í skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. maí 2022, með tilliti til staðals um örorku komi meðal annars fram að kærandi eigi langa sögu um stoðkerfisóþægindi og sé talin vera með einkenni vefjagigtar. Hún eigi töluverða kvíðasögu og hafi á tímabili fengið töluvert af ofsakvíðaköstum en líði betur nú og taki inn Sertral. Ástand kæranda einkennist af þreytu, vægum stefntruflunum og dreifðum stoðkerfisóþægindum sem versni við allt álag. Hún segi að lítið beri á kvíðanum eftir að hún hafi flutt í sveitina. Verst sé fyrir kæranda að standa lengi, beygja sig og bogra og lyfta þyngri hlutum. Hún geti setið þokkalega í klukkustund, til dæmis í bíl.

Á dæmigerðum degi hjá kæranda vakni hún snemma, sofi þokkalega en sé mest heima við á daginn. Kærandi búi í sveit í D en vinni 40% starf á vöktum í sjoppu á J. Hún taki þátt í búskapnum þar sem hún búi en sinni mikið heimilisstörfum. Kærandi lesi bækur, hlusti á útvarp, horfi á sjónvarp og noti tölvu.

Í þjónustuskýrslu VIRK frá 7. mars 2022 komi fram að kærandi hafi verið á vinnumarkaði, bæði á skrifstofu, í verslun, við ræstingar og í mötuneyti/eldhúsi þó að eitthvert bil hafi orðið vegna veikinda. Það sem hindri starfsgetu kæranda sé vefjagigt, þreyta og orkuleysi. Röntgenmyndir frá árinu 2015 sýni slitbreytingar, af og til með rótarþrýstingi í höndum, olnboga og niður í hendur. Kærandi hafi verki í hnjám og saga sé um depurðar- og kvíðaeinkenni.

Í skoðun hjá skoðunarlækni þann 9. maí 2022 hafi kærandi fengið tólf stig fyrir mat á líkamlegri færni. Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkustund á stól. Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér í. Í skoðun skoðunarlæknis hafi kærandi fengið fimm stig fyrir mat á andlegri færni. Kærandi hafi fengið tvö stig vegna þess að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Kærandi hafi fengið eitt stig þar sem hún ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Kærandi hafi fengið eitt stig vegna þess að hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi hafi fengið eitt stig því að geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins.

Áðurnefndur fjöldi stiga samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig en örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu meta samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði til samþykktar örorkumati að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Stigagjöfin sé í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu og önnur gögn málsins.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig séu ekki uppfyllt, þrátt fyrir að endurhæfing sé fullreynd en færni kæranda til almennra starfa teljist engu að síður skert að hluta. Á þeim grundvelli sé örorkustyrkur ákveðinn með gildistíma frá 1. apríl 2022 til 31. maí 2024.

Til grundvallar örorkumati Tryggingastofnunar sé skýrsla skoðunarlæknis, dags. 9. maí 2022. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á gögnum málsins bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda.

Við meðferð kærumálsins hafi Tryggingastofnun farið aftur yfir gögn málsins. Stofnunin hafi sérstaklega farið yfir hvort niðurstaða í skýrslu skoðunarlæknis og örorkumati hafi verið í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum gögnum virtum telji stofnunin að ekki sé um ósamræmi að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar ríkisins sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð, dags. 3. mars 2022, og skoðunarskýrslu, dags. 9. maí 2022, ásamt spurningalista kæranda vegna færniskerðingar, dags. 4. mars 2022, sem einnig hafi legið til grundvallar.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna sé talið í örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. maí 2022, að skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar séu ekki uppfyllt. Færni kæranda til almennra starfa teljist skert að hluta og hafi kæranda þess vegna verið metinn örorkustyrkur til tveggja ára samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar. Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Niðurstaða stofnunarinnar sé sú að afgreiðsla á umsókn kæranda um að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli árétta að ákvörðunin sem kærð sé í málinu byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 27. september 2022, kemur fram að í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé örorka metin samkvæmt sérstökum örorkustaðli sem hafi verið birtur í reglugerð um örorkumat, sbr. reglugerð nr. 379/1999. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé að finna heimildarákvæði um að hægt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal I. Slíkt sé hægt ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Mat tryggingalæknis sé að undantekningarákvæðið hafi ekki átt við í máli kæranda og þess vegna hafi farið fram formlegt læknisfræðilegt mat á hæfi kæranda, bæði á líkamlegri og andlegri heilsu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en samþykkja greiðslu örorkustyrks. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð I, dags. 3. mars 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„VEFJAGIGT

ALMENN KVÍÐARÖSKUN

OTHER SPONDYLOSIS WITH RADICULOPATHY“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Lengi verið viðkvæm í öllum skrokknum. Verkir hér og þar og alls staðar, hlaupandi fram og til baka amk sl 20 ár. Stundum betri og stundum verri, einkum ef álag í vinnu er mikið. Hvílist þá verr og er eftir sig. Vefjagigtargreining 2012. Unnið ýmis ófaglærð störf um ævina, gafst upp í B á C 2010 vegna þreytu, kvíða og verkja. Eftir það fyrst og fremst unnið í mötuneytum, þó ekki samfellt og heldur versnandi, stopul atvinnuþátttaka. . Síðast í launaðri vinnu á E en hætti þar í árslok 2018. Heldur betri líðan eftir að hún flutti í D og gerðist ráðskona og síðan í sambúð með manni þar. Búskapur, fyrst og fremst hestar og getur því haft nokkuð sína hentisemi með vinnuframlag.

Röntgenmyndatökur frá 2015 sýna heilmiklar slitbreytingar, sérstaklega í hálshrygg neðanverðum, osteofytar þar taldir geta þrengt rótarop til að gefa einkenni, einnig nokkrar slitbreytingar í lendhrygg.

Átti við kvíða og andlega vanlíðan að stríða alllengi, tengt verkjum. 2019 ansi erfitt. Fór á Sertral meðferð fyrir um ári síðan í 75 mg á dag og það virkað vel.

Fibromylalgiu-greining 2012.

Krónísk nefbólga og sinusitar til margra ára.

Á Furix vegna bjúgtilhneigingar, tekur það ekki reglulega.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Kemur vel fyrir, geðslag eðlilegt. Það eru útbreidd vöðvaeymsli og trigger punktar eins og við dæmigerða vefjagigt, einnig eymsli yfir hryggtinfdum í neðanverðum hálshrygg. Ekki brottfallseinkenni frá taugakerfi, ekki að sjá virkar liðbólgur.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta síðan 1. október 2021. Ekki megi búast við að færni aukist. Einnig kemur fram í athugasemdum:

„Langvarandi veikindi og frávera frá vinnu vegna þreytu, kvíða og stoðkerfisvandamála. Verið til endurhæfingar hjá VIRK og á F. Er nú í 40% vinnu hjá L. Þykir undirrituðum endurhæfing fullreynd og alls ekki meiri vinnugeta en 40%.“

Í starfsgetumati VIRK frá 17. febrúar 2022 kemur fram varðandi ástæðu óvinnufærni:

„Hún er með daglega, flakkandi og hamlandi stoðkerfisverki. Almennt er hún verst í vi. griplim og mjöðmum og er með skert áreynsluþol, getur illa lyft þungu. Þá sefur hún illa vegna verkja og er oftast þreytt og orkulaus.“

Í starfsgetumatinu kemur jafnframt fram í samantekt:

„55 ára kvk. sem hefur haft hamlandi vefjagigtareinkenni síðan árið 2012, dæmigerðir verkir og þreyta ásamt úthaldsleysi. Verkjavandamál frá hálsi, rgt. myndir síðan 2015 sýndu slitbreytingar og er hún af og til með grunsamlegt rótarþrýstingseinkenni í höndum og handleggjum. Einnig til staðar langvarandi kvíðavandamál, en eftir að fannst SSRI meðferð við hæfi og er hún nú nánast laus við kvíða og depurð skv. beiðni læknis. A kemur í þjónustu Virk haustið 2020 og hefur starfsendurhæfingin að mestu verið í formi sjúkraþjálfunar og eins fór hún á F á endurhæfingartímabilinu og skv. læknabréfi þaðan gekk sú endurhæfing vel. Skv. nýlegri greinargerð sjúkraþjálfa þá var markmið meðferðar að auki líkamlegt þol og styrk ásamt að draga út verkjaeikennum vefjagigtar og slitgigtar. Hún hefur komið í einstaklingsmeðferðir þar sem mest hefur verið unnið með háls, herðar og brjóstbak. Notuð hefur verið mjúkparta- og bandvefsmeðferð, létt mobilisering, hljóðbylgjur og teygjur. Allskonar æfingar reyndar, best hefur gengið með gönguferðir úti og létt hreyfi flæði og teygjur. Fræðsla hefur verið ýmiskonar t.d. um vefjagigt og slökun, núvitund á netinu aukaðferða úr jákvæðri sálfræði. Ástand hefur batnað töluvert, er ekki nú öll undirlögð verkjum þó einhverjir séu alltaf til staðar. Er farin að sinna hreyfingu reglulega og finnur árangur.

[…] Þegar A lítur í baksýnisspegilinn, telur hún einkenni vefjagigtar hafi verið til staðar frá æsku. Vefjagigtin fer að vera hamlandi sl. 10-15 ár. Finnst að kvíðin hafi verið til staðar sl. 15 ár, var að fá ofsakvíðaköst en eftir að hún flytur í D og fær viðeigandi lyfjameðferð þá hefur kvíðin að mestu horfið. Það er góð og þétt vinnusaga framan af. Unnið sem verkakona við mis ófaglærð störf, m.a. í eldhúsum og mötuneytum, við B á C. Hætti þar 2010 vegna verkja og kvíða, stopul atvinnuþátttaka eftir það. Var síðast í vinnu á E en hætti þar í lok ársins 2018. A er í grunninn vinnumiðuð kona, en atvinnuþátttaka hefur verið brokkgeng sl. áratug. Hún á tvö ferli hjá Virk þar fyrra árið 2012 og nú hefur hún verið í 1,5 ár hjá Virk. Hún hefur stundað sína starfsendurhæfingu vel og hún fór í vinnuprufu og fékk vinnusamning G. sem rekur H og skólamötuneyti frá 11/21-02/22, 50% starf vann 5 klst. 4 daga vikunnar og fékk síðan áframhaldandi ráðningu þar í 50% starf. Það reyndist henni heldur of mikið er komin í 40% starf og metur ekki möguleika sína til aukinnar þátttöku á vinnumarkaði umfram það. Ljóst er að A býr við skerta starfsorku og sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu enn frekar umfram þá starfsgetu sem þegar er náð.“

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt, slitgigt, samfallna hálsliði og eigi í erfiðleikum með gang. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með að sitja lengi og verði frekar dofin í fótum og verkjuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún þurfi oft að hugsa um hvernig sé best að koma sér upp úr stólnum. Tilfinningin minnki í fótunum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti ekki kropið vegna verkja og stífleika, hún verði að halda sér í eitthvað eða styðja við ef hún þurfi að beygja sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún eigi oft erfitt með að standa vegna verkja neðst í baki og fótum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún noti ekki hjálpartæki ennþá. Hún eigi oft erfitt með gang vegna verkja í mjöðmum og fótum en hún staulist um frekar en að sleppa því. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga með þeim hætti að það sama eigi við og áður, tilfinningin minnki í fótunum og hún finni fyrir verkjum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að vegna meiðsla í hálsi finni hún fyrir verkjum og dofa. Hún geti ekki alltaf skrifað. Til dæmis sé hún lengi að skrifa á tölvuna til að svara spurningalistanum og þurfi að taka pásur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum með þeim hætti að það sé oft erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún hafi lengi verið í erfiðleikum með það og geri það ekki. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sé með venjulega fjarsýni vegna aldurs. Kærandi svarar spurningu um heyrn þannig að hún þurfi heyrnartæki á vinstra eyra.

Skýrsla I skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 9. maí 2022. Samkvæmt skoðunarskýrslunni í þeim hluta sem varðar líkamlega skerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið í meira en eina klukkustund á stól. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér í. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Í skoðunarskýrslu varðandi andlega færni kæranda metur skoðunarlæknir það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Aðeins í rúmum meðalholdum. Situr kyrr. Almennt stirð í hreyfingum. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Ágæt hreyfing í öllum stórum liðum, hálsi og baki en dreifð stoðkerfisóþægindi. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um kvíðaröskun en kemur ágæta fyrir nú með tiltölulega lítil einkenni.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Vægur undirliggjandi kvíði. Snyrtileg til fara. Skýrir vel frá.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr í sveit í D. Vaknar snemma, sefur þokkalega. Er mest heima við á daginn. Vinnur í 40% starfi á vöktum í sjoppu á J og tekur síðan þátt í búskapnum en sinnir mikið heimilisstörfum. Les, hlustar á útvarp, horfir á sjónvarp, notar tölvu.“

Í athugasemdum segir:

„Er að ljúka vinnuprufu á vegum VIRK, mér skilst að hún verði ráðin í 40% starf.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt mati á líkamlegri færni kæranda í skoðunarskýrslu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund á stól. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þar að auki telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér í. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þar að auki telur skoðunarlæknir að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing metin til fimm stiga alls.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Í skýrslu skoðunarlæknis kemur fram varðandi heilsufars- og sjúkrasögu kæranda að ástand hennar einkennist meðal annars af þreytu og vægum svefntruflunum. Í starfsgetumati VIRK, dags. 17. febrúar 2022, kemur fram að kærandi sofi illa vegna verkja og sé þreytt og orkulaus. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli.

Með hliðsjón af framangreindu gæti kærandi því fengið samtals sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og tólf stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris. 

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna varðandi mat á andlegri færni. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. maí 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir