Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 352/2021

Miðvikudaginn 24. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 8. júlí 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við heimilisstörf X. Tilkynning um slys, dags. 21. apríl 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 7. júní 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 15%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. júlí 2021. Með bréfi, dags. 12. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. ágúst 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. ágúst 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að örorkumat C læknis um 21 miskastig verði lagt til grundvallar.

Í kæru segir að X hafi kærandi komið heim úr vinnunni um kl. X. Seinna um kvöldið hafi hann […] runnið berfættur á gólfinu í stofunni og fallið aftur á bak og lent með hægri síðu aftanverða á […]. Við þetta hafi hann brotið fjögur rifbein. Í sjúkraskrá Landspítala komi fram að eftir þetta fall hafi hann farið fram í eldhús þar sem hann hafi lokað augunum í stutta stund og misst við það jafnvægið og fallið á horn á eldhúsborði og lent á framanverðum á kviði hægra megin.

Í örorkumatsskýrslu C læknis, dags. 2. mars 2020, sé farið yfir sjúkrasögu kæranda. Kærandi hafi fyrst farið inn á spítala X og dvalið þar til X vegna slyssins. Þann X hafi hann aftur verið lagður inn vegna vaxandi fleiðruvökva sem hafi þurft að tappa úr brjóstholi. Allt X hafi kærandi verið inn og út af sjúkrahúsinu vegna þess að vökvi hafi safnast á og í fleiðru og hafi því vökvanum ítrekað verið tappað af. Í hvert sinn sem hann hafi komið á sjúkrahúsið hafi hann dvalið að jafnaði í eina til tvær nætur. Þetta hafi verið um fimm sinnum yfir vorið. X hafi kærandi verið með verki í rifbeinum og brjóstkassa og átt við svefnvandamál að stríða. Þann X hafi verið framkvæmd aðgerð á kæranda þar sem vangróin rifbrot hafi verið hreinsuð upp og fest með skrúfum. Um X hafi síðan þurft að tappa af vökva og kærandi verið lagður inn á sjúkrahús. Þann X hafi aftur verið gerð aðgerð á kæranda þar sem ein festing á rifi, sem hafi virst hafa bilað, hafi verið endurfest og hafi kærandi dvalið á spítalanum til X. Í skýrslunni sé farið yfir gang mála allt þar til X, en fram til þess tíma hafi hann ávallt verið með verki og tekið inn töflur vegna svefnvandamála og mikilla verkja.

Einkenni á matsdegi hafi verið þau að kærandi hafi haft daglegan verk í hægri síðu yfir rifbrotum ásamt því að hafa óþægindi á nóttunni þegar hann snúi sér. Verkirnir hafi haft áhrif á líf kæranda, hann geti glímt við erfiðleika við setu og sé misjafn við gang. Þetta hafi haft áhrif á tómstundir og heimilisstörf. Hann geti þó gert marga hluti en fari sér hægar yfir á allan hátt.

Í niðurstöðu örorkumats matslæknis komi fram að kærandi hafi hlotið brot á fjórum rifbeinum og hafi haft mikil óþægindi af því í lengri tíma og hafi enn. Vökvi hafi ítrekað safnast saman og hafi þurft að tappa honum af margoft. Þá hafi kærandi farið í tvær skurðaðgerðir til að festa rifbeinin. Frá slysinu hafi kærandi búið við talsverð óþægindi og telji matslæknir varanlegan miska hæfilega metinn 15 stig út frá miskatöflum örorkunefndar. Þá hafi matslæknir talið að bæta ætti við 6 stigum vegna tognunar í brjóst- og lendarhrygg. Því hafi samanlagður varanlegur miski verið metinn alls 21 stig.

Í bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands sé greiningunni vegna tognunar á brjósthrygg hafnað og þá einnig miskanum vegna hennar. Stofnunin telji að rétt mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins sé hæfilega ákveðin 15%. Kærandi geti með engu móti unað þeirri niðurstöðu og hafi því ákveðið að skjóta málinu til úrskurðarnefndar velferðarmála til að freista þess að fá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku hnekkt og að staðfest verði mat matslæknis um að varanlegur miski verði metinn 21 stig.

Af framangreindu sé ljóst að í örorkumati matslæknis sé varanlegur miski kæranda metinn 21 stig og telji kærandi það vera rétt mat. Sjúkratryggingar Íslands mótmæli þessu mati og telji varanlega læknisfræðilega örorku hæfilega metna 15% á þeim grundvelli að í sjúkraskrá sé ekki getið um tognun á brjósthrygg. Telji stofnunin að eymslin, sem greinist við skoðun, séu afleiðing af rifbeinsbrotunum. Kærandi hafni þessari niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Höfnunin byggi einungis á þeim grundvelli að tognunin komi ekki fram í sjúkraskýrslum kæranda. Kærandi vilji benda á að niðurstaða matslæknis sé byggð á læknisfræðilegum gögnum, læknisfræðilegri þekkingu matslæknis og þeirri rannsókn sem matslæknir hafi gert á kæranda á örorkumatsfundinum. Því verði að telja að örorkumatið sé byggt á sterkum grunni og staðfesti að um hafi verið að ræða tognun í brjóst- og lendarhrygg. Þessu til viðbótar sé bent á að slysið hafi gerst þannig að kærandi hafi fallið aftur á bak og lent hægra megin á baki og því næst hafi hann dottið fram fyrir sig og lent á framanverðum kviði hægra megin. Af þessu megi ljóst vera að tognun í lendarhrygg og brjóstbaki sé sennileg afleiðing af þessum tveimur byltum, enda mikil högg sem kærandi hafi fengið á sig á ofanverðum búk.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggi einungis á því að tognunin sem um ræði hafi ekki komið fram í sjúkrasögu kæranda. Sjúkratryggingar Íslands lækki því örorkumatið án þess að kalla kæranda til og framkvæma skoðun, en örorkumatið hafi verið byggt á læknisfræðilegri skoðun matslæknis. Því verði að telja að mat matslæknis sem hafi skoðað kæranda verði að ganga framar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sem einungis sé byggð á sjúkrasögu. Kærandi bendi á að hann hafi sótt sjúkrahús og heimsótt lækna oft eftir að hann hafi slasast og meðal annars farið í tvær aðgerðir. Kærandi viti ekki sjálfur af hverju tognun hafi ekki verið skráð í sjúkraskrá, en þyki ljóst að treysta megi matslækni um læknisfræðilegar afleiðingar slyssins. Kærandi telji því rétt metið að um sé að ræða tognun í brjóst- og lendarhrygg. Kærandi telji það aðfinnsluvert að Sjúkratryggingar Íslands ákveði að lækka miskann án þess að boða kæranda til skoðunar og kalla eftir frekari gögnum. Kærandi árétti að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé stjórnvaldsákvörðun og hafi stofnuninni því borið að fylgja meginreglum stjórnsýsluréttarins og stjórnsýslulögum nr. 37/1993 við meðferð málsins. Kærandi vísi sérstaklega til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga en það fari gegn reglunni að hvorki hafi verið ákveðið að skoða kæranda frekar né óska eftir frekari gögnum. Því sé ekki hægt að byggja niðurstöðu um örorkumat kæranda á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Af framangreindu verði að telja ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki uppfyllt skyldur sínar samkvæmt stjórnsýslulögum um að rannsaka sjálfstætt ástand kæranda áður en ákvörðun um miskastig hafi verið tekin. Kærandi telji að með því að notast við mat Sjúkratrygginga Íslands sé verið að vanmeta afleiðingar kæranda. Því verði að leggja mat matslæknis til grundvallar um 21 miskastig.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 21. apríl 2020 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys við heimilisstörf sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi stofnunin tilkynnt með bréfi, dags 12. maí 2020, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2021, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15% vegna umrædds slyss. Stofnunin hafi sent kæranda bréf daginn eftir þar sem honum hafi verið tilkynnt um eingreiðslu örorkubóta, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi matsgerð C, læknis, dags. 2. mars 2020, verið lögð til grundvallar vegna slyssins. Þar sé gerð grein fyrir fyrirliggjandi gögnum, viðtali og læknisskoðun á matsfundi sem hafi farið fram þann 5. nóvember 2019. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að hvað varðaði áverka á brjóstkassa sé forsendum örorkumats rétt lýst. Að því leyti sé rétt metið með vísan til miskataflna örorkunefndar og hafi það verið lagt til grundvallar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 7. júní 2021. Í ákvörðuninni hafi Sjúkratryggingar Íslands einnig bent á að í sjúkraskrá sé ekki getið um tognun á brjósthrygg og telji að eymsli sem greinist við skoðun matslæknis séu afleiðing af rifbrotunum. Því hafi greiningunni tognun á brjósthrygg verið hafnað af Sjúkratryggingum Íslands og einnig miska vegna þess.

Eins og áður sé getið telji Sjúkratryggingar Íslands unnt að leggja matsgerð C læknis til grundvallar ákvörðun stofnunarinnar hvað varði áverka á brjóstkassa. Læknisskoðun C hafi leitt í ljós að kærandi hafi haft talsverð óþægindi frá hægra brjóstholi og aftanvert í brjóst- og lendhrygg. Það hafi verið mat C að kærandi byggi við varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af slysinu sem hafi birst í óþægindum/verkjum frá rifbrotum sem hafi minnkað lífsgæði kæranda og möguleika hans til vinnu og að sinna heimili. Líkt og að framan greini fallist Sjúkratryggingar Íslands á, hvað varði áverka á brjóstkassa, að forsendum örorkumats sé rétt lýst og að því leyti sé rétt metið með vísan til miskataflna örorkunefndar frá árinu 2019.

Hvað varði athugasemdir sem fram komi í kæru sé ítrekað að í sjúkraskrá sé ekki getið um tognun á brjósthrygg og telji Sjúkratryggingar Íslands að eymsli sem greinist við skoðun matslæknis séu afleiðing af rifbrotunum og því sé greiningunni tognun á brjósthrygg hafnað og þar af leiðandi einnig miska vegna þess.

Með vísan til framangreinds sé það því mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins þann X teljist hæfilega ákveðin 15%, fimmtán af hundraði.

Að öllu virtu beri því að staðfesta afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 15% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 7. júní 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 15%.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem stofnunin hafi ákveðið að lækka mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku án þess að boða kæranda til skoðunar eða kalla eftir frekari gögnum.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögunum. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem eru bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. 12. gr. laganna og reglugerð nr. 187/2005. Hvorki er tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku skuli fara fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um varanlega læknisfræðilegra örorku. Hvergi í lögum eða reglum er gerð krafa um að örorkumatsgerð, sem byggir á viðtali og/eða skoðun á umsækjanda eftir atvikum, liggi fyrir áður en Sjúkratryggingar Íslands taka ákvörðun í málinu heldur hefur stofnunin svigrúm til að meta hvaða gögn hún telur nauðsynlegt að liggi fyrir til að málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Í tilviki kæranda kemur fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin hafi lagt örorkumat C læknis, dags. 2. mars 2020, til grundvallar mati stofnunarinnar á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna áverka á brjóstkassa en hafi hins vegar hafnað greiningunni tognun á brjósthrygg þar sem ekki væri getið um tognun á brjósthrygg í sjúkraskrá. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir gögn málsins og er það mat nefndarinnar að ný læknisskoðun og viðtal hafi ekki verið til þess fallin að bæta neinu við þær upplýsingar sem fyrir liggja. Þá telur nefndin að ekki hafi verið þörf á að afla frekari gagna til að geta lagt mat á varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Í bráðamóttökuskrá, undirritaðri af D læknakandidat, dags. X, segir meðal annars:

„A er X ára maður sem kemur á bráðamóttöku vegna verkja í síðu og kvið, vísað frá læknavakt. A er með Vestibular Schwannoma og verið með jafnvægisskerðingu. Í gærkvöldi um miðnætti er að standa upp úr stól og rennur á gólfinu og fellur á […] og lendir á honum með hæ.síðu aftanvert, verkjar strax mikiðg o fer fram í eldhús þar sem hann virðist hafa lokað augum um stutta stund og við það missir hann jafnvægið og fellur á hornið á eldhúsborðinu framanvert á kvið meira hæ. megin. Bendir á epigastrium/undir hæ.rifjabarð þar sem höggið var. Verkjar talsvert en fær sér 2 stk parkodín forte og vænan slurp af Gammel Dansk og fer að sofa en gat lítið sofið í nótt v. verkja. Í morgun hringir á læknavakt sem kemur til hans í vitjun og vísar hingað í kjölfarið, eiginkona keyrði bílinn. Ekki á blóðþynnandi meðferð.

Verkir í hæ. síðu versna mikið við hreyfingar og að öndurnarhreyfingar.

[…]

Skoðun:

Almennt: Mjög meðtekinn af verkjum, getur lítið sem ekkert hreyft sig vegna vekrja. Ekki sjáanlegir yfirborðsáverkar á kvið eða thorax.

Thorax: Mjög verkjaður við þreifingu á rifbeinum ca 7-10 aftanverðum sem virðast laus. Mikill takverkur hæ.megin við djúpa innöndun. Lungnahlustun virðist eðl. bil en léleg loftun v. verka.

Kviður: Á erfitt með að slaka á v. verkja, talsverð eymsli við þreifingu við lifrarstað og epigastrialt.

[…]

Álit og áætlun:

Álit og áform.

Verkur í síðu og kvið eftir áverka.

CT abdomen sýnir multiple rifbrot hæ. megin ekki pneumothorax ekki intraabdominal áverkar á CT myndinni. Blóðrannsókn talverð hækkun á lípasa 1700 þannig fengið bristrauma.

Bedside ómskoðun í kvöld ekki vökvi kringum bris eða frír vökvi í kvið.“

Í örorkumati C læknis, dags. 2. mars 2020, segir svo um skoðun á kæranda 5. nóvember 2019:

„Um er að ræða X ára gamlan mann sem svarar útliti til aldurs. Hann er frískur að sjá, samsvarar sér vel og hann er X cm á hæð, X kg og er því þrekinn. Hann er að sögn rétthentur. Hann á ekki í erfiðleikum með að afklæðast skyrtu og bol til líkamsskoðunar eða í erfiðleikum með að leggjast niður eða standa upp. Hann virðist ganga óhaltur en hann riðar örlítið við. Hann er óstöðugur.

Höfuð:

Lýta og eymsla laust.

Háls:

Ekki eru eymsli yfir hryggjatindum hálsliða. Væg dreifð eymsli er yfir langvöðvum hálsins að aftanverðu í sjalvöðvum beggja vegna.

Hreyfingar:

Í frambeygju vantar fjórar fingurbreiddir upp á að hann nái með höku niður í bringu. Hann réttir um 40° og fær hann svima í lok hreyfiferills. Snúningur til beggja átta er á bilinu 45°-50° og fær hann verki gagnstæðum megin við hreyfingar í háls og herðar sem leiðir niður í brjósthrygg. Hliðarhalli er um 20° beggja vegna og kemur fram verkur gagnstæðu megin í lok hreyfiferills beggja vegna.

Axlir:

Axlir eru samhverfar, hann er þrekinn og vel vöðvaður. Ummerki er um aðgerðir á öxlum beggja vegna. Ekki þreifast eymsli yfir axlarhyrnulið, krummahyrnu né löngu sin tvíhöfða eða axlarhulsum beggja vegna.

Hreyfingar:

Hreyfiferill beggja axla er samhverfur:

Þegar hann setur lófa aftur fyrir hnakka þá nær hann með þumalfingrum að mótum háls og brjósthryggjar. Þegar hann setur hendur aftur fyrir bak nær hann með þumalfingrum að neðri mótum lendhryggjar og spjaldhryggjar. Þegar kraftar eru prófaðir í öxl þá kemur fram að við upplyftu, fráhverfu og út snúning kemur fram minni kraftur og væg óþægindi í hægri öxl.

Bak:

Bak er beint. Axlir standa ekki jafn hátt. Hægri öxlin stendur lægra og hægra herðablað stendur örlítið meira út en það vinstra. Mjaðmakambar virðast jafn háir. Við þreifingu er ekki að finnaóþægindi í hryggjatindum brjóst- eða lendhryggjar. Ekki eru óþægindi í löngu vöðvum brjóst eða lendhryggjar vinstra megin. Frá mótum brjóst og lendhryggjar niður að hægri aftari mjaðmakambi öllum eru óþægindi sem þreifast í löngu vöðvum lendhryggjarins á þessu svæði og út í síðu að brjóstholi.

Hreyfingar:

Í frambeygju nær hann með fingurgómum niður að miðjum leggjum. Hann réttir um 30°. Við báðar hreyfingarnar koma fram verkir hægra megin í síðu og niður í hægri mjaðmakamb. Í hliðarhalla nær hann með fingurgómum niður að miðjum lærum og fær óþægindi í hægri síðu við hreyfingar í báðar áttir. Bolvinda til hægri er um 25° með verkjum neðan herðablaðs og út í síðu. Snúningshreyfing til vinstri er 65° með verkjum á sama svæði.

Brjósthol:

Brjósthol er samhverft að sjá. 22 cm ör mælist undir holhöndinni á neðanverðum brjóstkassa hægra megin. Eymsli þreifast þar yfir rifjum og hægt er að greina spangirnar sem notaðar voru til að festa rifin. Samkvæmt lýsingum skurðlæknis mun þetta vera áttunda, níunda og tíunda rif. Bein og óbein eymsli eru þar yfir en mjög mikil. Lungnahlustun virðist eðlileg. Ekki bankast deyfur.

Mjaðmir:

Eymsli er yfir báðum hnútum. Hreyfiferill mjaðma er þó er fullur, en hann er stirður í beygju og hefur lítinn útsnúning.

Hné:

Hné eru eymsla laus. Ekki greinist vökvi. Liðþófaálagspróf er neikvætt og hreyfiferill er frá 0°-140°.

Ökklar:

Engin óþægindi, samhverfur hreyfiferill.

Tauga skoðun– efri útlimir:

Þegar skyn er prófað í efri útlimum þá segir hann skyn sitt sér eðlilegt og samhverft. Grófir kraftar í upphandleggs, framhandleggs og smá vöðvum handa eru samhverf og eðlileg. Ekki gætir rýrnana í griplimum. Eðlilegur hreyfiferill um olnboga og úlnliði. Ör er á hægri þumli eftir eldri áverka. Sina viðbrögð í tví- og þríhöfða sinum eru samhverf.

Tauga skoðun– neðri útlimir:

Þegar skyn er prófað í neðri útlimum þá segir hann skyn sitt sér eðlilegt og samhverft. Sinaviðbrögð í hnéskeljar- og hásinum eru samhverf og lífleg. Hann getur staðið upp á tám og hælum sér en það er honum erfitt. Hann hefur kraftinn en segir að óstöðugleiki sé til staðar. Hann fer niður í hnébeygju og stendur aftur upp. Taugaþanspróf er neikvætt.“

Í samantekt örorkumatsins segir svo:

„Um er að ræða X ára gamlan mann A. Hann er menntaður […] og unnið sem […] til lengri tíma en síðustu X árin hefur hann unnið […] sem […]. Hann hefur alla tíð stundað mikla útivist og líkamsrækt.

Hann greindist með góðkynja æxli við eyra fyrir um X síðan og hefur átt við ákveðinn jafnvægisvanda síðan. Á slysdegi þann X rennur hann á hálu gólfi heima hjá sér og dettur á hægri síðu á […] og fær samstundis mikla verki í hægri síðu. Hann fer fram í eldhús til að taka verkjalyf, þar missir hann jafnvægið og fellur á horn á eldhúsborði á efri hluta kviðar hægra megin. Hann leitar læknis daginn eftir og er síðan lagður inn á Landspítalann til verkjastillingar frá rifbrotum er hann hlaut við fallið. Brotnuðu fjögur rif hægra megin, það áttunda til ellefta. X er A inn og út af sjúkrahúsi þar sem vökvi vill safnast í brjóstholið hægra megin og þrengir því að lunga. Er stungið á brjóstholinu endurtekið til að ná út vökva. Vökvasöfnun minnkar en verkir eru viðvarandi og var talið að rifbrotin hefðu ekki gróðið og því var gerð aðgerð þar sem brotnu rifin voru rétt og fest með spöngum og skrúfum með skurðaðgerð þann X. Heilsast honum sæmilega eftir þá aðgerð en vökvi vill enn safnast fyrir í brjóstholinu og þarf stinga á brjóstholinu til að ná honum í burtt. Eitt rif brotið grær ekki og því er gerð enduraðgerð þann X á því rifi þar sem rifið er fest aftur saman með spöng og skrúfum. Eftir þá aðgerð heilsast A sæmilega, það dró úr verkjum og við eftirlit hjá E skurðlækni í X stóð ekki frekari meðferð til boða.“

Í örorkumatinu segir svo um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins:

„Eins og áður hefur verið lýst þá hlaut A brot á fjórum rifjum hægra megin í brjóstholi þann X. Hafði hann að þeim sökum mikil óþægindi til lengri tíma og hefur enn. Vökvi safnaðist í brjóstholið ítrekað og þurfti að tappa honum af margoft. Gekkst hann undir tvær skurðaðgerðir þar sem rifbrotin voru fest með spöngum og skrúfum.

Á matsdegi hefur A talsverð óþægindi frá hægra brjóstholi og aftanvert í brjóst- og lendhrygg. Undirritaður telur að hann búi við varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af slysinu, sem birtist í óþægindum/verkjum frá áður nefndum rifbrotum sem hafa minnkað lífsgæði hans, möguleika til vinnu og að sinna heimili sínu. Rifbrotin virðast gróin en talsverð eymsli er yfir rifjunum og yfir efnivið þeim sem notað var til að festa rifbrotin. A lýsir einnig minnkuðu úthaldi en ekki mæði eða uppgangi. Minnkað úthald kann að skýrast af samvöxtum í brjóstholi eftir rifbrotin og vökvasöfnun. Með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar fá janúar 2020 þykir varanlegur miski hæfilega metin 15 stig stig kafli III.(1-2) afleiðing eins eða fleiri rifbrota, daglegir verkir en án skerðingar á lungnastarfsemi/Skert starfsemi hjarta og lungna metið með öndunarmælingum eða öðrum prófum....).

Vegna tognunar í brjóst- og lendhrygg 6 stig (kafli VI.A.b+c ). Telst því varanlegur miski alls metinn 21 stig. Ekki er talið að tjónið sem slíkt sé með þeim hætti að það valdi sérstökum erfiðleikum fyrir tjónþola umfram það sem metið er samkvæmt miskatöflu.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Ljóst er af gögnum málsins að vegna slyssins X hlaut kærandi fjölmörg rifbrot og býr við óþægindi frá hægra brjóstholi með óþægindum/verkjum frá rifjum sem brotnuðu þótt gróin séu. Kærandi lýsir minnkuðu úthaldi sem kann að skýrast af samvöxtum í brjóstholi eftir rifbrotin og vökvasöfnun. Einkenni um tognun frá brjóstbaki eða lendhrygg verða ekki rakin til slyssins þar sem slíks er fyrst getið í matsgerð nær X árum seinna. Þó er horft til þess að einkenni frá brjósthrygg og hægra brjóstholi gætu runnið saman. Í miskatöflum örorkunefndar eru afleiðingar eins eða fleiri rifbrota með daglegum verkjum en án skerðingar á lungnastarfsemi metnar til allt að 5% örorku samkvæmt lið III.1. Þá fjallar liður III.2. um skerta starfsemi hjarta, metna með álagsprófi og öðrum hjartarannsóknum sem leiðir til takmarkaðrar starfs- og hreyfigetu, einkum við álag, til allt að 15% örorku. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála með vísan til framangreinds að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé hæfilega metin 15%, sbr. liði III.1.-2. í miskatöflunum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson