Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 600/2020

Þriðjudaginn 9. febrúar 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. nóvember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. ágúst 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 7. júlí 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. ágúst 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með tölvubréfi 26. ágúst 2020 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni sem var veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. september 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. desember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. desember 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn hans um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi í kærðri ákvörðun staðhæft að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK frá mars 2019 til júní 2020. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 6. júlí 2020, hafi niðurstaðan verið sú að þau úrræði, sem boðið hafi verið upp á, hafi ekki borið árangur og hafi kæranda verið bent á að sækja um örorku frá Tryggingastofnun.

B, heimilislæknir kæranda, hafi sent inn umsókn á Reykjalund varðandi frekari endurhæfingu en þar sé langur biðtími. Á meðan hafi kærandi ekki fengið frekari endurhæfingarúrræði, hvorki frá Tryggingastofnun né hjá heimilislækni og þá hafi stofnunin ekki bent á aðra möguleika sem komi til greina.

Þar sem kærandi hafi ekki frekari endurhæfingarúrræði og sé ekki í virkri endurhæfingu, eigi hann ekki rétt á endurhæfingarlífeyri og því sé spurt á hverju hann eigi að lifa fái hann enga fjárhagsaðstoð frá Tryggingastofnun.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Í 37. gr. laganna sé kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkumat með umsókn þann 7. júlí 2020 og aftur þann 8. ágúst 2020. Örorkumötum hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd nein endurhæfing en í því samhengi hafi verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Beiðnum kæranda um örorkumat hafi verið synjað 27. júlí 2020 og 20. ágúst 2020. Beiðni kæranda um rökstuðning fyrir ákvörðuninni hafi borist með tölvupósti þann 26. ágúst 2020 og hafi hann verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. september 2020. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni með umsókn, dags. 3. september 2019, sem hafi að endingu verið vísað frá með bréfi, dags. 8. nóvember 2019, þar sem gögn sem stofnunin hafi óskað eftir þann 5. september 2019 hafi ekki borist.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 20. ágúst 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 16. júní 2020, svör við spurningalista vegna færnisskerðingar, dags. 7. júlí 2020, umsókn um örorkumat, dags. 7. ágúst 2020, starfsgetumat og þjónustulokaskýrsla VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 7. ágúst 2020. Einnig hafi verið eldri gögn vegna fyrri umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri frá árinu 2019.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í fyrirliggjandi læknisvottorðum og starfslokaskýrslu VIRK. 

Í þessu samhengi skuli tekið fram að það sé ætíð matsatriði hvort ungir umsækjendur um örorkumat eða endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun sem séu með taugaþroskafrávik séu kandidatar fyrir færniþjálfun og hæfingu sem geti eflt getu þeirra til sjálfsbjargar og þar með þátttöku á vinnumarkaði þótt með stuðningi verði. Á þeim forsendum leggi Tryggingastofnun þar af leiðandi áherslu á að hæfing og þjálfun umsækjenda, sem ekki séu augljóslega fatlaðir fyrir lífstíð, séu reynd áður en til örorkumats komi.

Á grundvelli gagna málsins hafi tryggingalæknar Tryggingastofnunar talið við mat á umsóknum kæranda um örorkulífeyri að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni gætu átt við í hans tilviki. Þess vegna hafi kæranda verið bent á í ljósi frekar ungs aldurs að sækja fyrst um endurhæfingarlífeyri, sbr. ákvörðun, dags. 20. ágúst 2020, og rökstuðningi frá 15. september 2020.

Jafnframt sé bent á að þrátt fyrir að starfsendurhæfingarmat og/eða þjónustulokaskýrsla frá VIRK endurhæfingu hafi legið fyrir í málinu, eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing teljist fullreynd í tilviki kæranda. Máli sínu til aukins stuðnings sé bent á að í fyrsta lagi sé VIRK endurhæfing ekki eina meðferðarúrræðið sem í boði sé. Í öðru lagi hafi VIRK hætt að reyna að endurhæfa kæranda og hafi útskrifað hann þar sem talið hafi verið í ljósi þeirra aðstæðna sem kærandi sé í, með tilvísun í læknisvottorð, að þjónusta í formi endurhæfingar á þeirra vegum væri ekki lengur raunhæf og hafi bent kæranda meðal annars á þjónustu í heilbrigðiskerfinu svo sem á geðdeild Landspítala Háskólasjúkrahús ásamt lyfjameðferð.

Að lokum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu og vísa á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni, enda gæti endurhæfing verið mjög góð leið fyrir þennan tiltölulega unga umsækjanda um örorkumat. Þá skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda og aðra fagaðila, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. ágúst 2020, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 16. júní 2020. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunum kvíði og flogakrampar, ótilgreindir (með eða án brotsvifa). Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Hefur leitað vegna sálrænnar vanlíðunar, líklega fyrst árið X. Kvíði. Hefur fengið flogaköst, fyrst árið X og aftur fyrir X-X árum, er á flogaveikilyfjum. Hann hefur farið til geðlæknis á stofu og einnig til sálfræðings.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„X árs gamall maður sem er með nokkuð langa sögu af kvíða. Talinn vera á einhverfurofi. Reglusamur. Vann áður við X í verslun, var sagt upp í vinnunni fyrir um X árum og hefur ekki verið í neinni fastri vinnu síðan. Hafði unnið við X í um það bil X ár en fyrir þann tíma ekki verið í neinum föstum störfum. Fór fyrir um X árum til meðferðar á Kvíðameðferðarstöð, sálfræðimeðferð. Honum var ráðlagt að sækja um þjónstu hjá Virk og var tilvísun gerð þangað í byrjun síðasta árs. Síðan verið til meðferðar hjá C. Fékk tilvísun á hreyfiseðil sem hann hefur nýtt sér vel. Auk þess hitt sálfræðing. Hann hefur nú verið hjá C í 16 mánuði. Nýtt hreyfiseðilinn vel eins og að framan greinir en annað síður. Vill ekki fara í frekari greiningu vegna spurningu um einhverfu. Hann hefur ekki treyst sér til vinnu. Rætt hefur verið um atvinnu með stuðningi.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„X árs gamall maður. Hægur í framgöngu. Ekkert óeðlilegt komið fram við skoðun.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að líkur séu á að færni aukist eftir læknismeðferð, og/eða með tímanum. Í frekara áliti á horfum á aukinni færni kæranda segir:

„Sjá að ofan, hefur áhuga á vinnu en ekki treyst sér. Þetta fyrst og fremst vegna kvíðans.“

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Eins og fram kemur að ofan þá hefur hann verið hjá C og vísast til gagna þaðan og einnig til fyrri gagna vegna umsóknar hans um endurhæfingarlífeyri.“

Meðal gagna málsins er læknisvottorð B, dags. 3. september 2019, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri á árinu 2019. Vottorðið er að mestu samhljóða vottorði hans, dags. 16. júlí 2020, ef frá er talið að eingöngu er getið um sjúkdómsgreininguna kvíði.

Einnig liggur fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 6. júlí 2020, þar sem fram kemur að líkamlegir þættir hafi lítil áhrif á getu kæranda, félagslegir þættir hafi talsverð áhrif en andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda. Í samantekt og áliti segir.

„X árs gamall maður með litla vinnusögu að baki. Stúdent frá X. Ólst upp við erfiðar aðstæður og eineltissaga að baki á grunnskólaárum. Löng saga um kvíðaeinkenni sem frekar hafa farið versnandi með árunum. Síðast á vinnumarkaði í X sumarið X. Greindur með flogaveiki, á lyfjameðferð og í eftirliti hjá taugalækni. Eftir stórt kast árið X þegar hann slasaðist og fékk höfuðhögg átt við svima að etja, kemur í köstum 1-2 í mánuði. Köstin þó farið minnkandi en finnst aldrei hafa náð sér vel eftir höfuðhöggið. Þreyta og orkuleysi áberandi. Verið hjá Virk síðan í febrúar 2019. Í rauninni lítt að færast nær vinnumarkaði og náði lítið að nýta sér atvinnutengingu vegna kvíða og vanvirkni. Erfitt að byrja á einhverju nýju og sjálfstraustið mjög slakt. Samskipti honum erfið, einkum fólk sem hann þekkir lítið.

M.ö.o ekki að færast nær vinnumarkaði þrátt fyrir meðferðarúrræði, mikil kvíðaeinkenni til staðar og vanvirkni. Tel því starfsendurhæfingu fullreynda á þessum tímapunkti. Ljóst að starfsgeta þessa manns er mikið skert.“

Í niðurstöðu D læknis segir í starfsgetumatinu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Mat undirritaðs sem og sálfræðinganna E og F að veruleg einkenni einhverfu séu til staðar. Tel mikilvægt að það verði skoðað nánar og tilvísun send á göngudeild geðdeildar LSH. Myndi einnig mæla með að möguleg lyfjameðferð yrði skoðuð, hamlandi kvíðaeinkenni fyrir hendi.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn um örorku, en þar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá svimaköstum með mikilli ógleði, verulegum kvíða og þunglyndi. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni greinir hann frá slæmum flogaköstum, nánar tiltekið hafi hann fengið slæm flogaköst á árunum X og X sem hafi leitt til slæms höfuðhöggs sem hafi valdið þrálátu jafnvægisvandamáli. Þá er greint frá því að hann hafi verið á flogalyfjum frá júní 2017. Einnig er greint frá sjóntruflunum. Hvað varðar andlega færni kæranda, greinir hann frá verulegum kvíða og þunglyndi sem valdi vanvirkni og að einnig séu einhverfueinkenni til staðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af geðrænum og líkamlegum toga og var í endurhæfingu á vegum VIRK um tíma. Í læknisvottorði B, dags. 16. júní 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að líkur séu á að færni aukist eftir læknismeðferð, og/eða með tímanum. Í starfsgetumati VIRK kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd og ekki sé raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Þá segir að veruleg einkenni einhverfu séu til staðar og að mikilvægt sé að það sé skoðað nánar. Einnig er mælt með að lyfjameðferð verði skoðuð vegna hamlandi kvíðaeinkenna. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd en ekki verður dregin sú ályktum af starfsgetumatinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður hvorki verði ráðið af læknisvottorði B né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. ágúst 2020 þess efnis að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir