Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 14/2019

Miðvikudaginn 6. mars 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá X 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 15. nóvember 2018. Með örorkumati, dags. 18. desember 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X 2018 til X 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. janúar 2019. Með bréfi, dags. 16. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Úrskurðarnefnd bárust viðbótargögn frá kæranda þann 16. janúar 2019 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 17. janúar 2019. Með bréfi, dags. 29. janúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. janúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé óvinnufær vegna áfallastreitu og annarra andlegra og líkamlegra kvilla. Kærandi geti [ekki] stundað fullt nám vegna andlegra veikinda, hún hafi verið metin 50% öryrki og fái aðeins um 34.000 kr. á mánuði. Hún geti ekki lifað á þessari fjárhæð og þessi niðurstaða muni leiða til þess að hún endi á götunni [...].

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar, dags. 18. desember 2018.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi, sem hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 15. [nóvember] 2018. Örorkumat hafi farið fram 18. desember 2018 í kjölfar skoðunar hjá tryggingalækni Tryggingastofnunar, dags. X 2018. Niðurstaðan hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks, samkvæmt 19. gr. laganna. Matið vegna örorkustyrksins hafi gilt frá X 2018 til X 2020.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumatið hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. X 2018, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. X 2018, umsókn, dags. X 2018, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. X 2018. Einnig hafi eldri gögn verið notuð við matið, s.s. bréf Tryggingastofnunar, dags. X 2018, og bréf C, dags. X 2018, vegna endurhæfingar í D.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi alist upp við erfiðar aðstæður. Hún hafi verið með einkenni kvíða og þunglyndis í æsku sem hafi haldist fram á fullorðinsár. Sá vandi lýsi sér í svörun við mikilli streitu sem blandin sé kvíða og geðlægðarröskunum. Þá sé langvarandi saga um fíkniefnavanda sem kærandi hafi verið að kljást við, meðal annars verið í ferli vegna þess í D frá því í X. Einnig sé saga um áföll [...]. Kærandi hafi einnig verið greind með ADHD í formi truflunar á virkni og vegna athyglisbrests. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku, kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sjö stig í þeim andlega. Við matið hafi færni kæranda til almennra starfa verið talin skert að hluta og hafi niðurstaðan verið sú að hún hafi uppfyllt skilyrði örorkustyrks (50% örorku) frá X 2018 til X 2020.

Farið hafi verið að nýju yfir gögn málsins eftir að kæran og kærumálsgögnin bárust stofnuninni. Sérstaklega hafi verið farið yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar væri í samræmi við önnur gögn málsins. Að þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að líkamleg einkenni kæranda gefi ekkert stig samkvæmt matsstaðli. Í andlega hluta skoðunarinnar hafi kærandinn fengið sjö stig vegna þunglyndis, kvíða, andlegs álags, streitu og þreytu. Þá eigi kærandi stundum erfitt með einbeitingu vegna athyglisbrestsins.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa talist skert að hluta og hafi kæranda þess vegna verið metinn örorkustyrkur frá X 2018 til X 2020.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. desember 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2018. Þar kemur fram að kærandi sé óvinnufær síðan X. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Truflun á virkni og athygli

Svörun við mikilli streitu, ótilgreind

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Ólst upp við erfiðar aðstæður. Var með einkenni kvíða og þunglyndis í uppvexti. […] Byrjaði í neyslu X ára. […] Byrjaði í ferli hjá D í X. […]. Byrjaði um haustið aftur í ferli á vegum D […]. […] [Kærandi] leitaði endurtekið á bráðamóttöku X. [...].“

Fyrir lá við örorkumatið bréf E, félagsráðgjafa hjá C, dags. X 2018. Þar kemur fram að kærandi hafi verið í endurhæfingarprógrammi hjá D með hléi frá því í X. Í bréfinu segir meðal annars:

„[Kærandi] lýkur X mánaða endurhæfingu í X. [Kærandi] hefur nýtti sér endurhæfinguna í D eftir bestu getu. Hún hefur sýnt vilja í að standa sig og vinna í bata sínum þrátt fyrir önnur andleg veikindi sem hún er að takast á við.

[Kærandi] hefur einnig stundað nám […], samhliða öðrum endurhæfingarþáttum sem felast í D. [Kærandi] hefur tekið framförum í edrúmennsku sinni og hefur að mati undirritaðrar stundað prógrammið oft af meiri vilja en getu.

[…] [Kærandi] er að takast á við geðraskanir sem hamla því að hún geti stundað fullt nám og/eða vinnu að lokinni endurhæfingu í D. [Kærandi] á jafnframt fullt í fangi með að ráða við [móðurhlutverkið] vegna fyrrgreindra þátta. […]

[Kærandi] hefur verið að takast á við mikinn kvíða og áfallastreitu sem hamlar mjög hennar andlegu líðan. [...]. Hvað varðar hennar andlegu veikindi þá er um að ræða þætti sem hætta er á að leiði hana aftur í fyrri stöðu í lífinu ef hún heldur ekki áfram þeirri vinnu í framhaldi af endurhæfingunni D sem hjálpar henni að ná tökum á fyrrgreindum kvillum. Að mati undirritaðrar hefur [kærandi] ekki náð tökum á sinni andlegu líðan. Hún hefur ekki getað verið nema í fáum einingum í skóla vegna áfallastreitu og kvíðans. [Kærandi] hefur átt við kvíða og áfallastreitu að stríða sem hamla henni í samskiptum við fólk og virkni úti í samfélaginu. [Kærandi] hefur ekki tekist að yfirvinna þessa þætti í andlegri líðan og treystir sér ekki í fulla vinnu og/eða nám að endurhæfingu lokinni.

[Kærandi] er engan vegin að mati undirritaðrar fær um að fara út á hinn almenna vinnumarkað vegna fyrrgreindra þátta […]“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með áfallastreitu, kvíða, streitu, þunglyndi, ADHD, frestunaráráttu og flóttaáráttu út af kvíða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún sé slæm í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi það til að finnast vont að rétta úr sér eða að hún fái bakverki eftir að hafa setið of lengi í stól. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún eigi til að finna til í hnjánum eftir hnébeygjur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún eigi til að finna verki í mjóbakinu eftir að hafa gengið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún fái stundum verki í bakið eða í hnén. Hún þurfi að passa sig hvernig hún beiti sér, […]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að þegar hún hafi verið sem verst í áfallastreitunni og hafi ekki nærst hafi hún átt það til að missa meðvitund, til dæmis þegar hún stóð of hratt upp. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Nefnir hún þar þunglyndi, áfallastreitu og kvíða. Einnig nefnir hún meðgöngu- og fæðingarþunglyndi.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 4. desember 2018. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kæranda finnist hún hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og að kærandi sé of hrædd til að fara ein út. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. […] Göngulag er eðlilegt. Hreyfigeta og kraftar eru eðlileg. Hún fer með hendur í gólf í frambeygju með bein hné. Sagan gefur ekki tilefni til frekari líkamlegrar skoðunar.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um erfiða æsku og ADHD einkenni. Saga um þunglyndi, kvíða, einkenni um áfallastreituröskun, fíknisjúkdóm […] og ýmis félagsvandi tengdur neyslu. [...]. Var X-X í meðferð í D. Hefur margsinnis leitað til G vegna ADHD, þunglyndis, kvíða, áfallastreituröskunar og andlegrar vanlíðunar, [...]. Er að reyna að byggja sig upp og koma sér áfram í námi. Tekur ADHD-lyf, sem hjálpar varðandi nám, og hefur fengið önnur geðlyf tímabundið, en ekki lengur. Í viðtali er hún í andlegu jafnvægi, er vel áttuð og alveg edrú. Gefur góðan kontakt og góða sögu. Geðslag er heldur lækkað og sjálfsmat er lágt. Virðist hafa þokkalega sjúkdómsinnsýn. Engar ranghugmyndir.“

Sjúkrasögu kæranda er lýst svo:

„Saga um fíknisjúkdóm. […]“

Atvinnusögu kæranda er lýst svo:

„Hefur lítið verið á vinnumarkaði, vann eitthvað í [...], stutt í [...] X, og eitthvað í [...] X. Hefur ekkert unnið eftir það. Verið á endurhæfingarlífeyri sem er lokið.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda henni of milli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé of hrædd til að fara ein út. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi ekki átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu kemur fram að kærandi hafi lítið sem ekkert verið á vinnumarkaði. Við þetta mat telur úrskurðarnefnd hins vegar að horfa beri til þess sem kemur fram í vottorði B læknis, dags. X 2018. Þar segir að kærandi hafi byrjað í neyslu X ára gömul og að hún hafi verið óvinnufær frá X. Þá segir í sjúkrasögu skoðunarlæknis að kærandi sé með sögu um fíknisjúkdóm og að hún hafi […] unnið mjög takmarkað. Að þessu virtu telur úrskurðarnefnd að fyrir liggi að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður störf. Fyrir það fær kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Í bréfi E félagsráðgjafa, dags. X 2018, kemur fram að kærandi hafi átt við kvíða og áfallastreitu að stríða sem hamli henni í samskiptum við fólk og virkni úti í samfélaginu. Samkvæmt skoðunarskýrslu valda geðræn vandamál kæranda ekki erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu er vísað til svara kæranda um að svo sé almennt ekki. Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið samtals 11 stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna sem fyrir liggja varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir