Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 407/2021

Miðvikudaginn 27. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. ágúst 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. maí 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 7. febrúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 14. maí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. ágúst 2021. Með bréfi, dags. 11. ágúst 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að ástæður þess að kærandi kæri ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun á örorku séu margar. Kærandi hafi verið í endurhæfingu í 36 mánuði og hafi því fullnýtt sér það. Hún hafi alltaf mætt í öll „prógröm“ og staðið sig vel. Endurhæfingin hafi því miður ekki skilað sér nægilega vel og það sé vegna endurtekinna áfalla sem haldi áfram að koma inn á milli, en þar með hraki kæranda mikið.

Kærandi sé með margar greiningar og megi þar meðal annars nefna langa sögu um áföll, slæma áfallastreituröskun, mikinn kvíða, þunglyndi og ADHD. Einnig sé hún með jaðarpersónuleikaröskun, víðáttufælni og félagsfælni.

Kærandi hafi lokið DAM námskeiði og unnið vel í endurhæfingu, náð miklum árangri en hrapað niður aftur eftir sífelld áföll. Þrátt fyrir Covid hafi kærandi ekki hætt heldur farið í læknisfræðilega endurhæfingu. Þegar endurhæfingartíma kæranda hafi lokið og verið fullreyndur hafi B geðlæknir verið ákveðin í því að hún færi á tímabundna örorku vegna andlegrar og líkamlegrar heilsu. Heilsan sé alls ekki góð og kærandi finni sjálf að hún geti ekki farið út á vinnumarkað.

Kærandi viti ekki hversu ítarlega hún ætti að skrifa um geðheilsu sína og ástæður fyrir vanlíðan en hún geti lofað því að hún myndi með glöðu geði taka þátt í atvinnulífi og öðru ef hún gæti það.

Í samráði við B sæki kærandi um örorku á þeim forsendum að andleg heilsa komi í veg fyrir að hún geti stundað vinnu, en þó ekki einungis andleg heilsa heldur líka líkamleg. Síðan fer þetta dæmigerða ferli í gang, kærandi svari nokkrum spurningalistum, B skili inn greinargerð og að lokum sé kærandi kölluð á fund til mats læknis.

Í viðtalinu hjá lækninum hafi kæranda fundist hvorki spurningar né líkamleg próf varpa mynd á heilsu hennar. Hún geti til að mynda lyft upp penna án vandkvæða og reyni eins og hún geti að fara í göngutúra og svo framvegis. Læknirinn hafi spurt kæranda ýmissa spurninga sem hún hafi svarað samviskusamlega. Kærandi reyni að elda kvöldmat eins oft og hún geti, passa að þvottur safnist ekki of mikið upp, gefa börnunum vítamín, keyra þau í skóla og sækja í íþróttir. Hennar veikindi komi lítið sem ekkert í ljós út frá þessum spurningum sem læknirinn hafi spurt hana. Ástæðan fyrir því sé að hluta til sú að kærandi leggi sig fram og reyni að sinna heimilinu og börnunum eftir bestu getu. Það sé aftur á móti full vinna fyrir kæranda og hún sé gjörsamlega sigruð í nánast öllu, uppgjöfin verði svo mikil.

Varðandi líkamlega heilsu hafi kærandi tekið það fram að hún væri með taugaverki sem liggi niður eftir hryggnum og í mænuna. Þetta hafi gerst í fæðingu yngsta sonar hennar og hrjái hana við ákveðnar hreyfingar en ekki við að ganga upp tröppur eða lyfta penna.

Kærandi hafi upplifað slæm áföll á sínum yngri árum. Hún hafi verið beitt andlegu, líkamlegu og kynferðislegu ofbeldi og þurft að horfa upp á hræðilega hluti. Á árunum X ára hafi kærandi verið misnotuð oft af fólki sem hafi verið í partýum hjá móður hennar. Hún hafi horft upp á móður sína og fleira fólk sprauta sig. Þá hafi kærandi horft upp á og lent í miklu líkamlegu ofbeldi. Móðir kæranda hafi alltaf verið með ofbeldismönnum, sumir hafi barið móður hennar og aðrir þær báðar. Einnig hafi móðir kæranda barið hana og hafi að lokum dáið vegna of stórs skammts.

Kvíðaköstin sem kærandi fái séu oftar en ekki ofsakvíðaköst. Þau lýsi sér þannig að kærandi hafi hvorki stjórn á andanum né líkamanum. Stundum stirðni hún svo rosalega upp að hún fái harðsperrur eftir á. Í önnur skipti sé þetta öfugt, kærandi limpist niður, hafi ekki stjórn á andanum, geti ekki setið, talað almennilega eða hreyft sig.

Kærandi fái enn skjáskot af áföllum allt í einu, upp úr þurru. Það séu minnstu hlutir sem „triggera“ áföllin. Kærandi detti oft niður í mikið þunglyndi og verði þá máttlaus og vonlaus. Þá eigi hún erfitt með svefn og sé oft kvíðin fyrir því að fara að sofa vegna martraða sem hún fái. Í framhaldinu gerir kærandi grein fyrir erfiðum aðstæðum síðastliðin þrjú ár.

Þá segir að allir þessir nýju hlutir séu „trigger“ fyrir kæranda. Kæranda hafi því hríðversnað. Hér áður fyrr hafi kærandi borðað eins sjaldan og hún gat vegna þess að hungrið hafi oft bælt tilfinningunum frá, það hafi truflað hana á einhvern hátt. En þetta hafi orðið alvarlegt mjög fljótt og verið virkilega erfitt fyrir hana að hætta þessu. Þetta sé kærandi farin að gera aftur í dag, hún borði oft einungis eina máltíð á dag ásamt því að drekka vökva yfir daginn.

Kærandi reyni að gera eins vel og hún geti fyrir börnin sín. Rútína, kærleikur, þolinmæði og agi. Kærandi viti ekki hvort lækninum hafi fundist hún alveg nógu dugleg til að byrja að taka virkan þátt í samfélaginu en hann hafi þá misskilið hana því að þetta sé það eina sem orkan hennar nái yfir og oft ekki einu sinni það.

Kærandi óski því eftir endurskoðun og að hún fái tækifæri til þess að halda áfram að vinna í sjálfri sér og ná bata.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. maí 2021, með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals væru ekki uppfyllt.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga nr. 100/2007 þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 17. febrúar 2021, svör við spurningalista, dags. 18. febrúar 2021, læknisvottorð, dags. 12. febrúar 2021, og skýrsla álitslæknis Tryggingastofnunar, dags. 14. maí 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. maí 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir þau gögn málsins sem fyrirliggjandi hafi verið við ákvörðunartöku.

Í læknisvottorði, dags. 12. apríl 2021, komi fram að kærandi hafi glímt við mikla vanlíðan og sveiflukennda líðan frá barnaæsku. Hún hafi verið óvinnufær með öllu um árabil og búin að klára 36 mánaða endurhæfingartímabil. Kærandi sé enn óvinnufær og þurfi því örorkulífeyri. Hún eigi X börn og sé undir miklu álagi vegna X ára sonar síns sem sé mjög árásargjarn. Fjölskyldan búi í skammtímahúsnæði og maki sé atvinnulaus að mestu vegna Covid.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram þann 12. maí 2021 og annara læknisfræðilegra gagna, hafi kærandi ekkert stig fengið í líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig í þeim andlega. Um andlega hlutann segir nánar tiltekið að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf (2 stig), kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna (1 stig) og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf (1 stig). Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 18. apríl 2021, og umsögn álitslæknis um andlega heilsu kæranda í skoðunarskýrslu.  

Tryggingastofnun leggi skýrslu álitslæknis og önnur læknisfræðileg gögn til grundvallar við örorkumatið. Samanburður á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu álitslæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 14. maí 2021, sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi veitt sjálf og staðfestar hafi verið af álitslækni. Því sé ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnunum og einkennin fá stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn, sem fyrirliggjandi hafi verið þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Með vísan til ofangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. maí 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 12. febrúar 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Mixed anxiety and depressive disorder

Truflun á virkni og athygli

Streituröskun eftir áfall

Emotionally unstable personality disorder

Vandamál tengt félagslegu umhverfi, ótilgreint“

Um fyrra heilsufar segir svo í vottorðinu:

„Áfallasaga í bernsku, hún missti mömmu sina þegar hún vara [x] ára. Hún hefur verið að glíma við mikla vanlíðan og sveiflukennda líðan frá barnæsku.

Hún hefur verið óvinnufær með öllu um árabil og er búin að klára 36 mánaða endurhæfingu. Hún er enn óvinnufær og þarf því örorkulífeyri.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Hún er undir miklu álagi, X ára sonur hennar er orðinn mjög árásargjarn. Hún er mikið ein með börnin sín X og Yngri börnin X eru orðin mjög hrædd og skelfingu lostin vegna hans.þau eru að fá hjálp frá skólanum Hún glímir við mjög sveiflukennd líðan. Er undir miklu álagi, býr í skammtímahúsnæði með fjölskylduna, maki hennar er að mestu atvinnulaus vegna Covid. Þessir fjárhagserfiðleikar hafa valdið miklu álagi á milli hennar og sambýlismanns. Hún finnur fyrir miklu óöryggi, kvíða, þreytu og á erfitt með að halda utan um athafnir daglegs lífs. Sonur hennar er með ADHD og hegðunarerfiðleika, það er mikið álag fyrir hana að takast á við það. Hún er að vinna með barnavernd við að hjálpa honum að ná betri tökum. Hún á mjög erfitt með tifinningastjórnun, grætur mikið og á stundum erfitt með að komast í gegnum dagana.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Mjög þreytuleg, döpur og sveiflukennd líðan. Stutt í grátinn. Hefur verið að glíma við kvíðaköst, sem oft triggerast vegna hegðunarerfiðleika elsta barnsins sem er 6 ára. Hún á erfitt með svefn og sefur ekki nema með hjálp svefnlyfja, fær oft martraðir. Finnur þreytu og úthaldsleysi. Er með lífsleiðahugsanir, en ekki sjálfsvígshugsanir. Ekki með hugsanatruflanir, ofskynjanir eða ranghugmyndir.“

Einnig liggja fyrir læknisfræðileg gögn vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi svarar öllum spurningunum sem lúta að líkamlegri færniskerðingu neitandi. Þá svarar kærandi játandi spurningu um hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og greinir frá því að hún sé með jaðarpersónuleikaröskun, áfallastreituröskun, bipolar, mikinn kvíða og þunglyndi

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 12. maí 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda enga samkvæmt staðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf, kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 164 cm að hæð og 58 kg að þyngd. Situr í viðtali í 40 mín en þarf þá standa upp. Á föður sem að býr á D. Þarf að stoppa x3-4 sinnum. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Goðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2 kg loð frá gólfi auðveldlega og heldur auðveldlega á 2 kg ´lóði með hægri og vinstri hendi Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika með að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Áfallasaga í bernsku . Verið að glíma við mikla vanlíðan og sveiflukennda. Erfiðleikar í umhverfi maki atvinnulaus frjárhagserfiðleikar. X ára sonur árásargjarn og yngri systkini hrædd. Verið að vinna með barnaverndarnefnd. Erfitt með tilfinningastjórnun , grætur mikið og erfitt að komast í gegnum daginn. Verið í meðferð og eftirliti hjá A geðlækni. Verið greind með persónuleikaröskun og ADHD fyrir utan kvíða og þunglyndi. Er að bíða eftir að komast inn á E.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar með börnum 7.30 kemur þeim í skólann. Fer heim og fer yfirleitt aftur að sofa. Reynir að gera æfingar heima sem að hún hefur lært og frá því að hún var að æfa. Var að æfa [...] var í ræktinni. Fer í [...] tíma í vetur en ekki byrjuð aftur. Er þá 1 klst í senn. Litlir hópar. Fer í göngur en gerir ekki mikið af því. Fer með börnum og reynir að vera eins virk og hún getur. Börn í íþróttum. Fer með yngri börnum á æfingatíma. Elsti fer með frístundabílnum í skólanum. Er meira að keyra og sækja. Fer í göngutúra 30-60 mín ca x3 í viku. Reynir að vera virk í hreyfingu. Leggur sig á daginn flesta daga. Yfirleitt stutt. Gengið vel að halda heimlii. Klárar heimilisstörf en erfiðara. Haft óþægindi frá mjóbaki erfiðara með að skúra og erfiðari störf . Reynir að gera jóga eða teygjur. Verið í sjúkraþjálfun en ekki nú. Einnig farið til kiropraktors. Les mikið bækur. Mest lífsreynslusögur. Horfir mikið á glæpamyndir og heimildaþætti um - 2 - morðingja og afbrot. Hugleiðir og gerir jóga til að vinna á kvíðanum. helst daglega. Sækir börn og fer stundum í búðina og sækir þann elsta og þau komin heim um kl 17. Þá tekur við rútína elda mat og koma börnum í rúmið. Börn farin upp í rúm um kl 20 og yfirleitt sofnuð kl 21. Elsti með mótþróaþroskaröskun verið ofbeldisfullur en betri eftir að Concerta var hækkað. Þegar börn eru sofnuð þá setur hún heimildarmynd eða hlustar á podcast og gengur frá á heimili. Fer í heitt bað og að hjálpa að slaka á eftir daginn. Teyna að fara upp í rúm. Sofnar á misjöfnum tímum . Stundum búin á því og sofnar með börnum en stundum milli 1-4 , en það fer eftir því hvernig andlega líðan er , sem fer mikið eftir því hvernig elsti sonur hefur verið. Hann á það til að ráðast á hana og þá blossar áfallastreitan upp hjá henni. Er að vakna oft á nóttu. Alltaf óútsofin . Þreytt yfir daginn.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Einnig telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkævmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að misræmis gæti í læknisfræðilegum gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu valda geðsveiflur kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi sé oft þung á morgnana en þetta sé misjafnt á milli daga. Í læknisvottorði B, dags. 12. febrúar 2021, segir að kærandi glími við mjög sveiflukennda líðan. Þá kemur fram að hún eigi mjög erfitt með tilfinningastjórnun, gráti mikið og eigi stundum erfitt með að komast í gegnum dagana. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að saga sé um það en ekki nú. Aftur á móti segir í fyrrgreindu læknisvottorði B að kærandi hafi verið að glíma við kvíðaköst sem oft „triggerast“ vegna hegðunarerfiðleika elsta barns hennar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi glími enn við kvíðaköst. Ef fallist yrði á að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt staðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir framangreind atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en greint hefur verið frá að framan. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið sjö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. maí 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati B hefur kærandi verið óvinnufær um árabil, sbr. læknisvottorð hennar, dags. 12. febrúar 2021. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. maí 2021, um að synja A um örorkulífeyri, er staðfest. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir