Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 172/2023

Miðvikudaginn 7. júní 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. mars 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 20. janúar 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. mars 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. mars 2023. Með bréfi, samdægurs, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. apríl 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. maí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi farið í kulnun árið 2016 og hafi verið með slæm líkamleg einkenni í kjölfarið. Kærandi hafi farið í endurhæfingu hjá VIRK sama ár og útskrifast þaðan þar sem endurhæfing hafi verið talin fullreynd en hafi þó ekki getað unnið frá þeim tíma vegna andlegra og líkamlegra veikinda sem hafi farið versnandi vegna álags og streitu í daglegu lífi.

Kærandi hafi þar að auki greinst með Covid í þrígang og ónæmiskerfi hennar hafi hrunið í kjölfarið. Kærandi sé með slæm líkamleg einkenni daglega, auk þess sem hún sé með svefnvanda og geti illa sofið. Kærandi hafi verið í streituástandi í mörg ár, hún sé einstæð með tvær dætur og hafi lifað við mikið óöryggi síðustu ár vegna félags-, fjárhags- og húsnæðisvanda. Í bréfi frá félagsráðgjafa komi fram hvaða virkniúrræði kærandi hafi reynt og hversu erfitt hafi verið að ná upp vinnufærni síðustu ár. Að mati kæranda hafi upplifun hennar hjá síðasta lækni ekki verið góð og því eigi hún pantaðan nýjan tíma.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 20. mars 2023. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri.

Kæranda hafi verið veittur endurhæfingarlífeyrir í alls níu mánuði árið 2016 vegna þunglyndis og kvíða, sbr. læknisvottorð, dags. 1. mars 2016. Hún hafi stundað endurhæfingu hjá VIRK. Í læknisvottorði sem hafi fylgt umsókn um örorkulífeyri, dags. 17. mars 2023, komi fram að maki hafi verið í mikilli neyslu, kærandi eigi einnig sögu um neyslu en hafi hætt eftir að hún hafi eignast sitt fyrsta barn árið 2008.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 20. janúar 2023. Sjúkdómsgreiningar í læknisvottorði séu kvíði (F41.9), og vefjagigt (M79.7). Í lýsingu á heilsuvanda komi fram að kærandi sé illa haldin af kvíða og að hún sé með dreifða stoðkerfisverki og meltingaróþægindi. Einnig sé tekið fram að kærandi eigi erfitt með að fara fram úr á morgnana og vakni endurtekið til að fara á klósettið. Varðandi nánara álit á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir að kærandi sé einstæð móðir með X börn. Fjárhagsstaða sé erfið og kvíði til staðar. Kærandi treysti sér ekki í neina vinnu.

Í greinargerð félagsráðgjafa til stuðnings örorkumati komi fram að málefni kæranda hafi verið til vinnslu hjá þjónustumiðstöðvum Reykjavíkurborgar frá árinu 2008. Niðurstaða félagsráðgjafa hafi verið sú að tilætluðum árangri um vinnufærni hafi ekki verið náð, þrátt fyrir þessi úrræði og því hafi kærandi ákveðið að sækja um örorku.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd, sbr. þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í ákvæðinu segi:

„Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.“

Kærandi hafi einungis þegið endurhæfingarlífeyri í níu mánuði af 60 mánuðum sem séu mögulegir, það er að segja 36 mánuðir samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og möguleika á framlengingu um 24 mánuði samkvæmt 2. mgr. 7. gr. sömu laga, ef starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku sé enn talin raunhæf. Að auki sé langt síðan kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri, eða tæplega sjö ár.

Sjúkdómsgreining kæranda sé tiltölulega væg og almennt ekki til þess fallin að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri. Undantekning á því sé að starfsendurhæfing hafi verið fullreynd og að örorkumat leiði í kjölfarið til þess að lágmarksskilyrði örorkulífeyris samkvæmt örorkustaðli séu uppfyllt. Upplýsingar um þá starfsendurhæfingu sem hafi verið reynd á síðustu árum gefi sérfræðingum Tryggingastofnunar ekki tilefni til ákvörðunar um að endurhæfing sé sannarlega fullreynd.

Með tilliti til eðlis og forsögu máls og með hliðsjón af því hvernig sambærileg mál hafi verið meðhöndluð, sé að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar ótímabært að samþykkja umsókn kæranda um örorkulífeyri. Eðlilegur ferill eins og mál standi sé að frekari tilraunir séu gerðar til starfsendurhæfingar og að kærandi sæki á ný um endurhæfingarlífeyri á grundvelli markvissrar og skynsamlegrar endurhæfingaráætlunar. Að frekara endurhæfingarferli loknu gæti verið raunhæft fyrir kæranda að sækja á ný um örorkulífeyri, reynist endurhæfing ekki skila tilsettu markmiði.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé málefnaleg og byggð á faglegum sjónarmiðum sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 20. mars 2023 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á þeim grundvelli að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd. Tryggingastofnun bendi kæranda á reglur um endurhæfingarlífeyri á vefsíðu stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. mars 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 17. mars 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„KVÍÐI

VEFJAGIGT“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Fékk burnout og fór í Virk 2016. Var búin að vera undir miklu álagi. Maki var í harði í harðri neyslu. Hún er með fyrri sögu um neyslu en hætti eftir að átti áti fyrsta barn 2008. Kláraði endurhæfingu í Virk í des 2016. Fékk ekki neina vinnu. Var á framfærslu vinnumálastofnunar. Missti bótaréttinn og fór yfir á þjónustumiðstöð. Fór tímabundi á framfærslu vinnumálastofnunar 2022 þar til bótaréttur var búinn.

Er illa haldin af kvíða. Með dreyfða stoðkerfisverki og meltingaróþægindi. Á erfitt með að fara framúr á morgnana. Vaknar endurtekið til að fara á klósettið.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Við skoðun dreyfð eymsli í mjúkvöðvum.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júní 2022. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Einstæð móðir með X börn. Erfið fjárhagsstaða og kvíði. Treystir sér ekki í neina vinnu.“

Einnig liggur fyrir vottorð C læknis, dags. 29. febrúar 2016, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára kona, síðan í ágúst/september ekki verið með neina nennu. Fer beint heim eftir að skutla dætrum í leikskólann og sefur, mjög ólíkt henni, hefur verið í fullu námi og 80% vinnu meðfram því.

Stendur nýlega í skilnaði frá ofbeldisfullum barnsföður, hefur tekið mikið á sálartetrið. Andlegt álag varðandi fjármál og húsnæðismál. Er tekjulaus, ekkert getað stundað skólann vegna þessa veikinda. Er með ónýtar tennur. Mikill einbeitingaskortur og gleymir hlutum sem hún er venjulega ekki vön.

Uppfyllir greiningarskilmerki þunglyndis:

Anhedonia, orkuleysi, vonleysi, svefntruflanir, minnkuð matarlyst(misst 5 kg á einum mánuði ca frá 75-70), stuttu þráður og eirðarleysi, einbeitingarskortur.

Tekur engin föst lyf.

Ræðum um þunglyndi og PTSD, kemur fyrst með þær hugmyndir að hún er með PTSD en vantar upp á lykileinkenni eins og endurtekin flashböck og fleira.

Telur þó vel geta verið að hún sé þunglynd vegna aðstæðna.

Ræðum meðferð, HAM og SSRI lyf, vill ekki taka nein lyf þrátt fyrir að ég útskýri að það hafi betri horfur bæði saman.

Þar sem fjárhagurinn er ekki sterkur bendi ég henni á sálfræðiþjónustu fyrir háskóla nema, ætlar að nýta sér það og spennt fyrir því.

Vill ekki nýta sér heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins eða göngudeild geðsviðsins.

Ætlar að tala við félagsþjónustu um endurhæfingarlífeyri og fleira í þeim dúr seinna meir, þarf þá að vera í einhverri meðferð eða endurhæfingu á meðan.

Er nú komin í VIRK og búið að sækja um bætur hjá lífeyrissjóði.“

Í greinargerð D félagsráðgjafa, dags. 2. febrúar 2023, vegna umsóknar um örorku segir:

„Málefni A hafa verið til vinnslu hjá Þjónustumiðstöðvum Reykjavíkurborgar frá árinu 2008. A á sögu um flókin félagslegan vanda, andleg veikindi og neysluvanda. A hefur verið á fjárhagsaðstoð nær samfellt frá árinu 2013.

A hefur látið reyna á ýmis virkni úrræði síðustu ár ásamt því að hafa notið stuðnings í atvinnuleit. A var í starfsendurhæfingu á vegum VIRK frá 04.02.2016 - 28.12.2016. Þá var A skráð á heilsuorkunámskeið á vegum Suðurmiðstöðvar haustið 2019 en mætti einungis í eitt skipti af 7 skiptum vegna veikinda. A fékk vinnu á dvalarheimili sumarið 2021 í gengum IPS ráðgjöf sem er úrræði á vegum Reykjavíkurborgar fyrir einstaklinga sem hafa verið utan atvinnumarkaðar til langs tíma. Það starf gekk ekki upp vegna andlegra og líkamlegra veikinda.

A hefur einnig verið skráð á virkninámskeið á vegum Suðurmiðstöðvar þar sem mæting var afar slök hjá henni vegna ofangreinds vanda. A hefur einnig reynt nokkru sinnum fyrir sér í námi síðastliðin ár án árangurs.

Þrátt fyrir þessi úrræði hefur tilætluðum árangri um vinnufærni ekki verið náð og ákvað því A að sækja um örorku í samráði við lækninn sinn.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi ofsakvíða, ofsaþreytu, þunglyndi og líkamlega verki daglega. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum líkamlegra og andlegra vandamála. Kærandi greinir frá því að sé með kvíða og vægt þunglyndi. Hún fái verki af þeim sökum, verði flökurt og eigi í vandræðum með andardrátt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri í níu mánuði á árinu 2016. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 17. mars 2023, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júní 2022 og treysti sér ekki í vinnu. Í greinargerð D félagsráðgjafa, dags. 2. febrúar 2023, segir að þar sem virkniúrræði hafi ekki skilað tilætluðum árangri um vinnufærni hafi kærandi ákveðið í samráði við lækni sinn að sækja um örorku.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem komi fram í læknisfræðilegum gögnum málsins né af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í níu mánuði á árinu 2016 en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                Rakel Þorsteinsdóttir