Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 235/2020

Miðvikudaginn 30. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. maí 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. apríl 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 12. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 28. apríl 2020, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. mars 2020 til 30. apríl 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. maí 2020. Með bréfi, dags. 15. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júní 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti þann 10. júní 2020 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar frá 28. apríl 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri verði felld úr gildi og að honum verði metinn örorkulífeyrir og tengdar greiðslur. Þá má ráða af gögnum málsins að kærandi óski eftir greiðslum aftur í tímann.

Í kæru segir að þegar kærandi hafi verið X ára gamall hafi hann lent í mjög alvarlegu slysi þar sem hann hafi orðið fyrir heilaskaða, lærbrotnað mjög illa, misst heyrn á öðru eyra og verið X vikur á sjúkrahúsi. Hann vilji fá að vita hver varanlegur miski hans sé í dag og út ævina. Hann fái eingöngu 50 prósent örorku og finnist lítið tillit tekið til þessa slyss og eingöngu farið eftir stöðluðum reglum Tryggingastofnunar. Þann 17. mars [2020] hafi kærandi fengið bréf frá Tryggingastofnun um að B læknir muni hafa samband innan þriggja vikna sem hann hafi ekki gert og hann hafi aldrei verið látinn vita hvers vegna. Hann skilji ekki svona framkomu. Þann 22. apríl [2020] hafi hann fengið annað bréf og sá læknir heiti C og hafi haft samband samdægurs. Hann hafi farið í viðtal til hans þann 24. apríl [2020], á föstudegi, svo hafi helgin liðið og þann 28. apríl hafi verið komin ákvörðun. Honum finnist þetta ansi skrýtin vinnubrögð. Hann vilji fá metinn varanlegan miska og ef örorka hans sé metin eftir það skilji hann ekki hvers vegna honum sé ekki greitt lengra aftur í tímann þar sem afleiðingar slyssins hafi háð honum alla tíð. Honum finnist vinnubrögð Tryggingastofnunar ríkisins ekki góð, það hafi ekki átt að láta hann bíða í fimm vikur.

Í athugasemdum kæranda frá 10. júní 2020 er farið fram á að miski hans verði metinn frá þeim tíma sem liðinn sé frá bílslysinu þegar hann var X ára. Taugasálfræðilegt mat hafi leitt í ljós misstyrk á hugrænum þáttum, hann ráði ekki við flókna hluti, hann hafi takmarkaða innsýn í eigin getu, skorti frumkvæði og skipulag og búi við skerta sjónúrvinnslu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um örorkulífeyri.

Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. apríl 2020, með þeim rökum að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið uppfyllt og örorka metin 50% með gildistíma frá 1. mars 2020 til 30. apríl 2022.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.  Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 12. febrúar 2020, spurningalisti, dags. 19. febrúar 2020, læknisvottorð, dags. 12. febrúar 2020, önnur fylgigögn, dags. 7. febrúar 2020, starfsgetumat VIRK, dags. 24. janúar 2020, sérhæft mat, dags. 24. janúar 2020, og skýrsla skoðunarlæknis vegna skoðunar sem hafi farið fram 24. apríl 2020.

Samkvæmt bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. apríl 2020, hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkulífeyri en færni til almennra starfa hafi talist skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið uppfyllt og örorka metin 50% með gildistíma frá 1. mars 2020 til 30. apríl 2022.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið í endurhæfingu á vegum fagaðila innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sem hér segi: 1. mars 2019 til 31. maí 2019, 1. júní 2019 til 31. október 2019, 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2020 og 1. febrúar 2020 til 29. febrúar 2020.

Samkvæmt gögnum máls glími kærandi við heilsubrest sem sé að rekja til bílslyss sem hann hafi lent í X ára gamall. Í slysinu hafi hann fengið höfuðáverka og lærbrotnað illa. Skólaganga hans hafi verið skammvinn og vinnusaga slitrótt.

Í greinargerð VIRK starfsendurhæfingar, dags. 24. janúar 2020, segi að kærandi hafi verið í starfsendurhæfingarúrræðum í tæpt ár. Hann hafa tekið fullan þátt í úrræðum sem honum hafi verið boðin en þó hafi ekki tekist að koma honum í vinnuprufu á haustönn og niðurstaðan sé sú að hann þurfi langvarandi stuðning til að komast aftur út á vinnumarkaðinn. Sömu upplýsingar um stöðu kæranda komi fram í skýrslu […], dags. 7. febrúar 2020.

Í skýrslu VIRK, dags. 22. janúar 2019, um taugasálfræðilega skimun sem framkvæmd hafi verið á kæranda segi að niðurstöður prófa bendi til misstyrks á hugrænum þáttum.

Í skýrslu skoðunarlæknis vegna viðtals við kæranda, sem hafi farið fram 24. apríl 2020, sé vísað til þess sem að framan greini, þ.e. um góða ástundun hans í úrræðum á vegum VIRK en jafnframt að taugasálfræðilegt mat hafi leitt í ljós misstyrk á hugrænum þáttum. Hann ráði ekki við flókna hluti, hann hafi takmarkaða innsýn í eigin getu, skorti frumkvæði og skipulag og búi við skerta sjónúrvinnslu.

Við mat á örorku umsækjanda sé stuðst við staðal sem skipt sé í tvo hluta; líkamlegan og andlegan, sbr. reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og fimm í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en metinn hafi verið örorkustyrkur (50% örorka).

Sú stigagjöf sé í samræmi við líkamsskoðun sem hafi farið fram hjá skoðunarlækni þar sem segi meðal annars að kærandi sé eðlilega byggður og hann hafi engar ytri menjar vegna áðurnefnds umferðarslyss. Almenn stoðkerfisskoðun sé eðlileg á handleggjum, hryggsúlu og fótleggjum. Gróf taugaskoðun sé eðlileg.

Stigagjöf fyrir þennan hluta sé einnig í samræmi við umsögn skoðunarlæknis um geðheilsu kæranda þar sem segi meðal annars að hann komi vel fyrir, sé rólegur og kurteis. Ekki beri á kvíða eða depurð. Hann haldi augnsambandi, brosi, tal sé eðlilegt og hann haldi þræði.

Tryggingastofnun vísi einnig til umsagnar skoðunarlæknis um að ekkert ósamræmi sé miðað við sögu, skoðun og þau gögn sem fylgi.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú að ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, en ákvarða örorkustyrk þess í stað, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. apríl 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur fyrst og fremst að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 12. febrúar 2020. Í vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„Andleg vanlíðan

Observation nos

Taugaóstyrkur

Þunglyndi“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„alm hraustur, en lenti í X slysi þegar var X ára á E, og svo aftur þegar var um X ára og var þá staddur í F hjá  […].

magaspeglun 2015 […].

Hann var tileygður og fór í aðgerð á LSH ((2017Endurkoma eftir augnskekkjuaðgerð vinstra auga í gær. Særindi laterarlt neðantil en lætur annars vel af sér.))“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í læknisvottorðinu:

„hann er óvinnufær til almennra starfa, búinn að fara í gegnum VIRK starfsendurhæfingu. Taugasálfræðilegt mat fylgir með.

Hann lenti í höfuðáverka í X slysi sem barn, lá inn í X vikur.

[…]

hann mun eiga rétt á því að sækja um örorkubætur í 2 ár aftur í tímann, og set því dagsetninguna sem feb 2018…“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá 12. febrúar 2018. Um álit D á vinnufærni kæranda og horfum á aukinni færni segir:

„hann er að mínu mati ekki vinnufær á almennum markaði, og ég tel einsýnt að endurhæfing sé fullreynd, og að hann eigi að fá fulla örorku.“

Í athugasemdum í vottorðinu segir.

„Hann tók bílpróf þegar hann var 17 ára, en gleymdi að endurnýja á sínum tíma[…]. Haldið prófinu í meira en X ár. Ekki lent í slysum nema þegar […].“

Einnig liggur fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 24. janúar 2020, þar sem fram kemur að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda, nánar tiltekið sé um að ræða hamlandi kvíða, hann þoli illa allt álag, hann búi við mikinn einbeitingarskort og hamlandi hliðrunarhegðun. Í samantekt og áliti segir:

„X ára gamall maður, býr einn í leiguhúsnæði á almennum markaði, var í X í 1.5 vetur, […]. Bílpróf og hefur bíl. A lenti í […] slysi þegar hann var X ára með heilaáverka og lá á LSH í X vikur. Hann hefur verið að eiga við afleiðingar þess síðan og hefur lenti í áföllum. Hann hefur glímt við kvíða og telur það vera sína helstu hömlun til atvinnuþátttöku. Hann hefur ekki verið á lyfjum vegna þess lengi og fannst lyf sem hann fékk áður ekki hjálpa sér. Hann hefur verið í sálfræðiviðtölum sem honum finnst hugsalega hafa hjálpað sér en upplifir samt enn mikinn kvíða. Hefur unnið […], slitrótt þó. Hefur unnið í […], og verið […]. Hefur sig aldrei í neitt.

A sótti um tvö störf hjá X á E í nóvember en fékk ekki starf. Ráðgjafi Birtu var búin að vera í sambandi við X á E varðandi vinnuprufu og var X jákvæð.[…] Svo hefur ekki orðið af vinnuprufu þar.

Í samantekt úr taugasálfræðilegri skimun kemur fram að niðurstöður prófa benda til misstyrks á hugrænum þáttum. Vægar vísbendingar um stýrivanda komu fram og veruleg skerðing á sjónúrvinnslu og sjónrænu skipulagi. Taka þarf tilliti til þess í framtíðinni að yrt minni A er töluvert betra en væri ekki endilega viðeigandi. Óyrt rökhugsun mælist á mörkum skerðingar. Breytingar í heila sem nýlega sáust á segulómrannsókn benda líklega til eldri áverka og hugsanlega má rekja misstyrk hans í hugrænni getu til þessa gamla áverka. Innsæi A í eigin getu virðist takmarkað.

A hefur verið tæplega ár í þjónustu Virk. A hlaut margvíslega þjónustu í endurhæfingunni svo sem sálfræðiviðtöl, sjálfseflingu, Jóga nidra, líkamsrækt og fleira. Hann mætti 100% í allt hjá X. X starfsendurhæfingu tókst ekki að koma honum í vinnuprufu á haustönn og niðurstaða rýni er að þessi maður þurfi langvarandi stuðning inn í vinnu sem AMS getur gefið honum. Hann hefur verið í vinnu af og til en tollir aldrei nema stuttan tíma í einu.

A er búin að hljóta töluverða endurhæfingu síðastliðið ár og stundað hana vel án þess að hann sé að færast nær vinnumarkaði og er ekki að sjá sig þar í bráð og telst starfsendurhæfing því fullreynd. Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði en gæti nýtt sér AMS þjónustu til atvinnuþátttöku.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í spurningalistanum lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að hann hafi hlotið heilaskaða eftir slys X ára gamall og að hann búi við mikinn kvíða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann geti setið á stól þannig að hann sé stundum slæmur í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa þannig að hann eigi stundum í smá vandræðum ef bakið sé slæmt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann eigi í erfiðleikum með það ef hann sé slæmur í bakinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með tal þannig að það að segja „r“ sé smá óskýrt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann heyri illa þannig að hann sé alveg heyrnarlaus á öðru eyra eftir slys sem barn. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða og tilgreinir þar hann búi við mikinn kvíða, hann hafi verið greindur með þunglyndi og taki lyf við því.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 24. apríl 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Þá telur skoðunarlæknir að andlegt álag eða streita hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna og geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Eðlilega byggður. Engar ytri menjar X slyss sjást. Almenn stoðkerfisskoðun eðlileg á handleggjum, hryggsúlu, fótleggjum. Gróf taugaskoðun eðlileg.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Glímir við heilsubrest sem rekinn til X slyss þegar hann X ára gamall. […]. Var í X vikur inniliggjandi á sjúkrahúsi. Fékk höfuðáverka í þessu slysi. Missir heyrn á hæ eyra þarna. Segist hafa höfuðkúpubrotnað í þessu slysi. Hann lærbrotnaði líka illa vi megin í þessu slysi og var lengi að jafna sig. Segist enn glíma við afleiðingar af lærbrotinu, [...]. Árið 2018 fór hann í segulómun af heila en þar var niðurstaðan að temporalhorn eru víð og cystur anteriort við þau beggja vegna. Ekki gliosa eða blæðing. Óvíst hvort hér er um anomaliu að ræða eða ástand eftir áverka – það seinna líklegra. Enginn tumorgrunur. […]. Var tengdur þessum einstaklingum. Hefur glímt við kvíða sl ár. Mikið framtaksleysi. Vinnusaga verið slitrótt og ekki unnið lengi á hverjum stað. Ekki haft sig í vinnuleit. Heimilislæknir vísar honum í Virk í lok árs 2018. Er samþykktur inn í starfsendurhæfingarprógram þar á vegum X og fer þar í sk matslínu í 10 mánuði og svo eftirfylgd í 1 mánuð. Fór á mörg námskeið og í sálfræðiviðtöl. Hreyfing. Gert var taugasálfræðilegt mat af sálfræðingi sem sýndi misstyrk á hugrænum þáttum, ræður ekki við flókna hluti, takmörkuð innsýn í eigin getu, skortur á frumkvæði, skortur á skipulagi og skert sjónúrvinnsla. Ekki bar á kvíða eða depurð við þetta taugasálfræðilega mat. Hann mætti mjög vel í endurhæfingu. Lítið varð úr vinnuprufun (að hluta vegna Covid19). Í starfsgetumati við þjónustulok hjá Virk kemur fram að starfsendurhæfing sé talin fullreynd, og að til staðar sé heilsubrestur sem valdi óvinnufærni og að ekki sé raunhæft að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkaði en gæti mögulega nýtt sér AMS til atvinnuþátttöku. [...]. Ekki vandamál í tengslum við áfengi eða efni. Eina lyfið sem hann tekur er Nexium.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Hefur verið að aðstoða við að […]. Hann var í vinnuprufun í X áður en Covid19 skall á en eftir það og þó að starfsendurhæfingu sé lokið þá hefur hann verið að […]. Segir þetta kannski 15-20% vinnu. Fær sér síðan morgunmat og skoðar fréttir. Ef það væri opið í sundlaugunum þá færi hann þangað daglega en fer annars í göngutúr. Kannski hjólatúr seinni partinn. Á kvöldin að horfa á myndir eða slíkt. Enga þolinmæði f tölvuleiki. Hittir fáa – ekki síst út af Covid – en í raun almennt er það þannig. Á enga fasta félaga. Aðallega hitt fólk í sundi. Sofnar nokkuð snemma en vaknar þá líka snemma. Finnst það allt í lagi. Sefur ágætlega.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Eðlilega byggður. Engar ytri menjar X slyss sjást. Almenn stoðkerfisskoðun eðlileg á handleggjum, hryggsúlu, fótleggjum. Gróf taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Kemur vel fyrir, rólegur og kurteis. Ekki ber á kvíða eða depurð. Affect eðlilegur, myndar kontakt og heldur augnsambandi. Brosir. Tal eðlilegt, ekki aukinn talþrýstingur, heldur þræði. Ekki ber á ranghugmyndum eða ofskynjunum. Ekkert suicidalt.“

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Situr kyrr og ekkert ósamræmri miðað við sögu, skoðun og gögn sem fylgja.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing því metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag, streita, hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til fimm stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fimm stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Af kæru verður ráðið að kærandi fari fram á að hann verði metinn til örorku aftur í tímann, þ.e. frá því að hann lenti í slysi þegar hann var X ára gamall.

Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar stofnast réttur til bóta frá þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Þá segir í 4. mgr. sama ákvæðis að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi greiddan endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð á eftirfarandi tímabilum: 1. mars 2019 til 31. maí 2019, 1. júní 2019 til 31. október 2019, 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2020 og 1. febrúar 2020 til 29. febrúar 2020. Af gögnum málsins verður því ráðið að hann hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri samfleytt frá 1. mars 2019 til 29. febrúar 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. apríl 2020, var kæranda metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. mars 2020 til 30. apríl 2022.

Að mati úrskurðarnefndar verður því ekki séð af gögnum málsins að endurhæfing hafi verið fullreynd fyrr en örorkumat kæranda tók gildi þann 1. mars 2020, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi uppfyllti því ekki skilyrði fyrir greiðslu örorkustyrks fyrr en frá því tímamarki. Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. apríl 2020, að upphafstími örorkustyrks kæranda skuli vera 1. mars 2020.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest. Ákvörðun stofnunarinnar um upphafstíma örorkustyrks er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir