Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 150/2021

Miðvikudaginn 1. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. mars 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. mars 2021 þess efnis að fyrri ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk tímabundið skyldi standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 6. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 3. febrúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. mars 2021 til 28. febrúar 2023. Kærandi sótti um að nýju með umsókn, dags. 3. mars 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 16. mars 2021, var kæranda tilkynnt um að framlögð gögn myndu ekki breyta nýlegu mati og það stæði óbreytt. Þann 19. mars 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. mars 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. mars 2021. Með bréfi, dags. 24. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. maí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. maí 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann óski eftir að niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hans um örorku verði endurskoðuð í ljósi þess að í fyrsta lagi hafi umsóknarferlið tekið mjög stuttan tíma. Ekki hafi verið beðið eftir öllum gögnum, en gögn frá endurhæfingaraðila hafi til dæmis ekki borist þar sem endurhæfingu hafi ekki verið lokið þegar fyrsta niðurstaðan hafi legið fyrir. Einnig hafi vantað röntgenmyndir af ökklum frá lækni en kærandi hafi brotnað á báðum ökklum og eigi í kjölfarið erfitt með gang. Í öðru lagi hafi hann aðeins hitt einn lækni á vegum Tryggingastofnunar. Hann hafi talað við kæranda en hafi ekki gert neinar læknisfræðilegar athuganir og hafi hvorki haft myndir af fótum né öðru sér til stuðnings. Mjög fljótlega eftir læknatímann hafi fyrsta niðurstaða borist frá Tryggingastofnun ríkisins. Í kjölfarið hafi frekari gögn borist, bæði frá félagsþjónustu og lækni, en kærandi hafi ekki verið kallaður inn að nýju í frekari rannsóknir áður en staðfest synjun á 75% örorku hafi borist þann 16. mars 2021. Í þessi ferli hafi hann einnig hitt lækni á vegum lífeyrissjóðs þar sem hann hafi fengið þær upplýsingar að hann væri metinn 75% öryrki. Heimilislæknir, sem hafi sent inn vottorð til Tryggingastofnunar, hafi einnig metið stöðu hans alvarlega. Í þriðja lagi hafi hann óskað eftir rökstuðningi í kjölfar fyrri niðurstöðu Tryggingastofnunar sem hafi ekki borist. Í ljósi alls ofangreinds óski kærandi eftir því að umsókn hans um 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins verði endurmetin.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á 75% örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 6. janúar [2021]. Með örorkumati, dags. 3. febrúar 2021, hafi verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að skilyrði slíks örorkumats hefðu ekki verið uppfyllt. Samþykktur hafi verið örorkustyrkur, það er 50% örorkumat, fyrir tímabilið 1. mars 2021 til 28. febrúar 2023. Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri tímabilið 1. september 2019 til 28. febrúar 2021, það er 18 mánuði. Af 36 mánaða hámarkstímabili endurhæfingarlífeyris hafi kærandi þannig ekki nýtt 18 mánuði. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 19. mars 2021 og hafi hann verið veittur 25. mars 2021.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 3. febrúar 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. janúar 2021, læknisvottorð E, dags. 10. desember 2020, staðfesting frá félagsþjónstu, dags. 4. janúar 2021, svör kæranda við spurningalista, móttekinn 14. janúar 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 3. febrúar 2021.

Í læknisvottorði, dags. 10. desember 2020, komi fram að sjúkdómsgreining kæranda sé obesity (BMI>=30), divertivular disease, lumbago chronica, sequelae of injuries of lower limb og chronic obstructive airway disease nos. Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið vísað til lýsingar á fyrra heilsufari, heilsuvanda og færniskerðingu og læknisskoðunar í fyrrgreindu læknisvottorði. Þá er í greinargerðinni vísað til lýsingar á áliti læknis á vinnufærni og greinargerðar frá félagsþjónustu, dags. 4. janúar 2021.

Í svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 14. janúar [2021], tilgreini kærandi færniskerðingu í líkamlega hlutanum í liðunum að beygja sig eða krjúpa, hann verði að gæta sín vegna hræðslu við þursabit. Þá þreytist hann í fótunum og verði móður við að ganga á jafnsléttu og einnig upp og niður stiga. Hann treysti sér ekki lengur til þess að lyfta og bera þrjátíu kíló eða meira. Einnig tilgreini hann erfiðleika með að stjórna þvaglátum. Í andlega hlutanum tilgreini hann geðræn vandamál og vísi þar til þunglyndiskafla og fjárhagsáhyggna.

Í skoðunarskýrslu, dags. 3. febrúar 2021, hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins fyrir að geta stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað en hann styðji sig gjarnan við lærin en geti átt erfiðara með að standa upp þegar hann fái þursabit. Þá hafi hann fengið þrjú stig fyrir að geta stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur með athugasemd um að hann geti það ef hann sé með bakið beint. Þá hafi hann einnig fengið þrjú stig fyrir að geta ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi en hann þurfi að stoppa eftir 400-500 metra vegna mæði og hvíla. Hann fari frá B upp í C á D og þurfi að hvíla sig einu sinni á leiðinni miðja vegu. Enn fremur hafi hann fengið þrjú stig fyrir að geta ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér í.

Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að kjósa að vera einn sex tíma á dag eða lengur, tvö stig fyrir að andlegt álag hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf og tvö stig fyrir að drekka áfengi fyrir hádegi sem hann geri yfirleitt ekki en það geti komið fyrir. Hann drekki kannski sex til átta bjóra einu sinni í viku.

Kærandi hafi þannig fengið tólf stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins og fimm í andlega hlutanum en það nægi ekki til 75% örorkumats. Færni til starfs hafi talist skert að hluta og honum verið metinn örorkustyrkur.

Í rökstuðningi hafi verið ranglega tilgreint að kærandi hafi fengið níu stig í líkamlega hluta staðalsins í stað tólf stiga en það breyti ekki niðurstöðunni.

Tryggingastofnun vilji benda á að stigagjöf í skoðunarskýrslu sé mjög rausnarleg í þessu máli og megi þar nefna að það að styðja sig gjarnan við lærin við að standa upp af stól verði ekki talið erfiðleikar og það að það sé erfiðara þegar hann fái þursabit sé ekki umfjöllun um venjulegt ástand hans. Þá verði það ekki talið til erfiðleika að geta beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfi og rétt sig upp aftur með bakið beint. Enn fremur verði það að ganga frá B upp í C á D og hvíla sig einu sinni, sem sé einn kílómeter og innifalin sé ganga upp brekku, ekki jafnað saman við það að geta ekki gengið nema 400 metra á jafnsléttu án þess að nema staðar eða fá verulega óþægindi. Einnig er gerð athugasemd við það mat skoðunarlæknis að kærandi drekki áfengi fyrir hádegi.

Að auki skuli vakin athygli á því að það að kærandi í þessu máli sé búinn að vera á félagslegri framfærslu sé ekki grundvöllur fyrir örorkumati samkvæmt lögum um almannatryggingar. Örorkumat verði að byggjast á því að skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar, þ.e. um búsetu hér á landi og að örorka sé vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, séu uppfyllt, sbr. einnig örorkumatsstaðal samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með umsókn, dags. 3. mars 2021, hafi kærandi sótt um örorkumat að nýju og hafi umsókninni fylgt greinargerð félagsþjónustu, dags. 8. febrúar 2021. Tryggingastofnun vísi í kjölfarið til greinargerðar hópstjóra G, dags. 4. janúar 2021.

Með örorkumati, dags. 16. mars 2021, hafi verið synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, það er að synja örorkumati á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt, hafi verið rétt í þessu máli. Kæranda hafi á hinn bóginn verið veittur örorkustyrkur.

Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin, sem hafi verið kærð í þessu máli, hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk vegna tímabilsins 1. mars 2021 til 28. febrúar 2023. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 10. desember 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„OBESITY (BMI >=30)

DIVERTICULAR DISEASE

LUMBAGO CHRONICA

SEQUELAE OF INJURIES OF LOWER LIMB

CHRONIC OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASE NOS“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„diverticulitis vorið 2020, innlögn á LSH.

COPD greinist nú með spirometriu des. 2020. Reykt frá unga aldri.

Er of þungur, aðall kviðfita. Beðið eftir frekari blóðpr. mtt metabolic syndr. ofl.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Sextugur maður sem hefur ekki verið í vinnu amk 10 ár. Verið að mestu á framfærslu félagsþjónustunnar. Hefur að sögn verið með tak í baki amk 2-3 á ári, meira áður, en með minna álagi þá hafa köstunum fækkað. Hann lenti í slysi bæði 2003 og 2009, fékk ökklabrot í bæði skiptin. Ekki náð sér á strik v. verkja og takm. göngugetu. Með aldri hafa verkir í ökklum smám saman versnað og á hann erfitt með gönguferðir vegna þessa. Fær verki á nóttu. A hefur reykt alla tíð. Versnandi mæði síðustu árin. Nú reykir hann síg. sem hann rúllar sjálfur um 10 á dag. A hefur nánast ekkert komið til læknis, nema v. ökklabrotanna og nú fyrr á vorinu v. diverticulitis.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Affect eðl. , gengur haltur. Stígur í meira vinstra megin.

Blóðþr. 155/87 p 73

hæð 177cm, þyngd 98 kg, BMI 31.28 Mittismál 112cm

Talsv. kviðfita.

ökklar bilat þykknaðir en meira afmyndað vinstra megin. Minnkuð flexion og extension, meira vinstra megin.

Lungnahl. hrein, hjarta RRR án aukahlj. Púls ox 95%

clubbing á fingrum.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær.

Fyrir liggur greinargerð frá félagsþjónustu F, dags. 4. janúar 2021. Þar er meðal annars tekið fram:

„[...]Frá árinu 2014 þar til hann fór á endurhæfingarlífeyri í september 2019 var A nær óslitið á framfærslu Reykjavíkurborgar. Á þeim tíma var ýmislegt reynt til þess að aðstoða A við að komast á vinnumarkað á ný. Samhliða reglulegum viðtölum hjá félagsráðgjöfum á Þjónustumiðstöð fékk hann meðal annars aðstoð ráðgjafa á Vinnumálastofnun, naut þjónustu Atvinnutorgs og var í atvinnuleitarúrræðinu Stígur á vegum Reykjavíkurborgar. Illa gekk fyrir A að fá vinnu og eftir langan tíma frá vinnumarkaði var hann orðinn óvinnufær. A var jafnframt húsnæðislaus um hríð sem hafði áhrif á vinnufærni hans.[...] Þrátt fyrir eljusemi og dugnað hefur A ekki náð að endurhæfast. [...]“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2021. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með eymsli og stirðleika í hnjám og ökklum, eymsli og tíða þursabitsáverka í baki sem geri hreyfingar hans stirðar og varfærnar. Einnig fái hann verki í kjúkur á fingrum ásamt því að fá mæði og aukið þróttleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann verði að gæta sín vegna hræðslu við þursabit. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hann þreytist í fótum og verði móður við það að ganga á jafnsléttu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hann þreytist í fótum og verði móður við það að ganga upp og niður stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann treysti sér ekki lengur til þess að lyfta og bera meira en 30 kíló. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að hann hafi átt við hægðatruflanir að glíma í gegnum tíðina, síðast árið 2020. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að erfiðleikar við þvagstjórnun verði tíðari með árunum og einnig minni og oftar. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða og vísar þar til þess að það geti komið þunglyndiskaflar og fjárhagsáhyggjur.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 3. febrúar 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Þá geti kærandi stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað af gólfinu og rétt sig upp aftur. Þá geti kærandi ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Þá geti kærandi ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér í. Þá missi kærandi þvag stöku sinnum. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi drekki áfengi fyrir hádegi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hæð 177 cm og þyngd 98 kg, BMI >31. Móður eftir að hafa komið gangandi nokkurn spöl, frá I að J. Clubbing á fingrum. Kviðmikill. Haltrandi við gang, steig þyngra í vinstri fót þar sem hægri ökkli er verri. Skv.meðfylgjandi læknisvottorði er hreyfigeta skert um báða ökkla, bæði flexion og extension en sú skoðun var ekki endurtekin. Nýlegar myndir voru teknar af ökklum en umsækjandi ekki leitað eftir eða fengið niðurstöður.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttaður á stað og stundu, geðheilsa metin eðlileg.“

Um heilsufars- og sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„A slasaðist tvívegis, bæði 2003 og 2009, hlaut ökklabrot og þurfti aðgerðir. Hann hefur takmarkaða hreyfingu um ökklana, einkum þann hægri og verkir hafa farið heldur versnandi. Eftir að meðfylgjandi læknisvottorð var skrifað fór A í myndrannsóknir af þeim en hefur ekki fengið niðurstöður enn. Annað vandamál snýr að bakinu. Hann fær í bakið annað slagið og er kannski viku að jafna sig. Þriðja vandamálið er vaxandi mæði við áreynslu. Hann hefur reykingasögu, vefur sér sjálfur núorðið um 10 sígarettur á dag. Hann hefur ekki leitað mikið til lækna gegnum árin og tekur engin lyf. Það sem háir honum mest að eigin mati eru bakverkjaköst/þursabit, fékk slíkt kast síðast fyrir 4-5 mánuðum. Farinn að passa sig vel, gætir að því hvernig hann beygir sig. Hann verkjar í ökkla þegar hann gengur eitthvað að ráði. Til viðbótar þessu er hann fremur slæmur í hnjám eftir að hafa slípað parket árum saman. Helstu greiningar: Lungnateppa/ COPD J44.9; Bakverkir/ lumbago chronica M54.5; Eftirstöðvar slyss/seq.of injuries of lower limb T93; Offita/obesity E66. Lyf: Tekur engin lyf.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar á morgnana milli 07 og 08, er mikið í tölvunni á daginn, spilar eða horfir á þætti. Hann fer í skólann sem hann kallar svo, í G í I þar sem hann hefur verið s.l. eitt og hálft ár að læra að mála, útskurð o.fl. Mætir kl. 09 og lýkur 12. Mjög ánægður með þetta en því fer að ljúka. Er annars mest heima. Fer í sund x4-5 í viku í K og út að ganga x2 í viku. Hittir vini sína. Áhugamálin eru spilamennska og tafl, hefur mörg áhugamál. Eldar fyrir sig, þrífur og þvær þvotta, kaupir inn. Er í góðu sambandi við börn sín og fyrri konu. Á kvöldin fer hann að sofa þegar hann syfjar.”

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki gengið nema 400 metra á jafnsléttu án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér í. Slíkt gefur almennt þrjú stig samkvæmt örorkustaðli en kærandi fær ekki stig fyrir þennan þátt þar sem ekki eru gefin stig bæði fyrir þættina „að ganga á jafnsléttu“ og „að ganga í stiga“ samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi missi þvag stöku sinnum. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi það að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi drekki áfengi fyrir hádegi. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fimm stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. febrúar 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir