Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 38/2019

Þriðjudaginn 30. apríl 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 20. desember 2018 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. desember 2018, var sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við úrdrátt X tanna í [...] gómi kæranda, smíði sáragóms í þeirra stað og bráðabirgðafóðrun gómsins. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. desember 2018, var umsókn kæranda samþykkt að hluta á grundvelli 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, þ.e. samþykkt var greiðsluþátttaka í kostnaði við úrdrátt tannanna, en synjað að öðru leyti.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. janúar 2019. Með bréfi, dags. 24. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. febrúar 2019, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. febrúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna endurgreiðslu vegna sáragóms verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærð sé synjun Sjúkratrygginga Íslands á endurgreiðslu sáragóms í kjölfar tanntöku vegna [...]. Vísað er til bréfs B tannlæknis, dags. 8. janúar 2019. Í bréfinu segir að [...] (hér eftir „C“) hafi sent B tannlækni og D tannlækni beiðni um skoðun á kæranda vegna [...]. Í ljós hafi meðal annars komið að ástand tanna kæranda í [...] gómi væri bágborið og metið óumflýjanlegt að fjarlægja X tennur neðri góms. Eðlilegur hluti af slíkri meðferð sé að viðkomandi fái tennur í stað þeirra sem hann tapi og því hafi [...] verið eina lausnin í því samhengi.

Það sé krafa C að meðferð [...] gangi eins hratt fyrir sig og hægt sé, [...]. Til að minna líkur á vandamálum eftir aðgerð eins og [...] þurfi því að hafa hraðar hendur og framkvæma nauðsynlega tannlæknaþjónustu eins hratt og auðið sé, helst áður en [...]. Oft sé um fáa daga eða vikur að ræða. Í mörgum tilvikum leiði það til þess að tannlækningameðferð skjólstæðinga C ljúki þónokkru áður en búið sé að afgreiða umsóknir vegna þeirra frá Sjúkratryggingum Íslands.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að málavextir séu þeir að í X hafi kærandi greinst með [...]. Í læknabréfi komi fram að kærandi muni [...] og að kærandi sé með X tennur í [...] gómi sem þurfi að fjarlægja áður en [meðferð] hefjist.    

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Ákvæði 9. gr. reglugerðarinnar sé svohljóðandi:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt, að undangenginni umsókn, að greiða að fullu samkvæmt samningum eða gjaldskrá, kostnað við tannlækningar sem eru nauðsynlegar til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi á heilsu ónæmisbældra sjúklinga, svo sem sjúklinga með hvítblæði eða krabbamein á höfuð- eða hálssvæði, væntanlegra líffæraþega, sjúklinga sem þurfa mergskipti og sjúklinga með aðra sambærilega sjúkdóma.“

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita komi þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Ekki sé ágreiningur um að hann eigi rétt samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sem sett sé með stoð í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Ákvæði 2. málsl. sé hins vegar undantekning frá þeirri reglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga og því beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi: „Sjúklingur er á leið í [meðferð]. Er með [...] en [...] eru ónothæfar. Þarf [...].“

Með umsókninni hafi fylgt tvær röntgenmyndir af tönnum kæranda. Af myndunum megi ráða að kærandi hafi, fyrir greiningu sjúkdómsins, þurft að láta fjarlægja X tennur sem sjáist á myndunum vegna tannskemmda og [...].

Þekkt sé að úrdráttur tanna [...] geti meðal annars leitt til [...] og seinkað því verulega að úrdráttarsár grói til fulls. Sjúkratryggingar Íslands séu því sammála því mati C læknis að úrdráttur tanna sé nauðsynlegur þáttur í meðferð kæranda. Smíði heilgóms [...], sé það hins vegar ekki að mati stofnunarinnar. Þeim þáttum umsóknar kæranda hafi því verið synjað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 20. desember 2018 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um tannlækningar sem eru nauðsynlegar af læknisfræðilegum ástæðum. Ákvæðið hljóðar svo:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt, að undangenginni umsókn, að greiða að fullu sam­kvæmt samningum eða gjaldskrá, kostnað við tannlækningar sem eru nauðsynlegar til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi á heilsu ónæmis­bældra sjúklinga, svo sem sjúklinga með hvítblæði eða krabbamein á höfuð- eða háls­svæði, væntanlegra líffæraþega, sjúklinga sem þurfa mergskipti og sjúklinga með aðra sambærilega sjúkdóma.“

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Þá er í IV. kafla fjallað um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í umsókn kæranda, dags. 12. desember 2018, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst með eftirfarandi hætti af B tannlækni:

„Sjúklingur er á leið í [meðferð]. Er með [...] en [...] tennur [...] gómi eru ónothæfar. Þarf [...]“

Í göngudeildarnótu E sérfræðings í [...], dags. X, segir meðal annars svo:

„Greiningar

[...]

Meðferð

[...]

Endurkoma eftir [...] vegna [...] megin. [...]. Fær nú útskýringar á þessu og hvað framundan er varðandi meðferð. Þarf [...].

Við skoðun er ekki að [...]. Er ekki með X tennur í [...] góm er með [...] þar en í [...] góm eru X tennur [...], þar af eru X [...], hinar einnig [...], væntanlega þarf að fjarlægja X tennur áður en [...] fer fram, hann fær útskýringar um það. [...].“

Í gögnum málsins liggja einnig fyrir ljósmyndir af tönnum kæranda.

Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands tilheyrir kærandi ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í kostnaði við úrdrátt X tanna í [...] gómi kæranda á grundvelli 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Stofnunin hafnaði aftur á móti greiðsluþátttöku í kostnaði við smíði sáragóms í stað þeirra tanna sem dregnar voru úr og [...].

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst af gögnum málsins að nauðsynlegt hafi verið að fjarlægja tennur í [...] gómi kæranda vegna tannskemmda og [...]. Þar sem kærandi var á leið í [meðferð] vegna [...] er fallist á að nauðsynlegt hafi verið að fjarlægja tennurnar til þess að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Úrskurðarnefndin telur aftur á móti að smíði heilgóms og fóðrun hans séu ekki nauðsynlegar tannlækningar í skilningi framangreinds reglugerðarákvæðis. Því er það mat úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir frekari greiðsluþátttöku en samþykkt hefur verið á grundvelli 9. gr. reglugerðarinnar. Þá telur úrskurðarnefndin ekkert í gögnum málsins benda til þess að tannvandi kæranda sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms, sbr. III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Því uppfyllir kærandi ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku á grundvelli framangreindra kafla í reglugerðinni. 

Að framangreindu virtu er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 20. desember 2018 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir