Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 425/2022

Miðvikudaginn 26. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 24. ágúst 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. ágúst 2022 á umsókn um styrk til kaupa á hnéspelkum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. júní 2022, var sótt um styrk til kaupa á hnéspelkum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júní 2022, var umsókn kæranda synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. ágúst 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. september 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. september 2022. Þann 27. september 2022 barst úrskurðarnefndinni ný umsókn frá kæranda um styrk til kaupa á hnéspelkum, dagsett sama dag. Viðbótargögnin voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. september 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um hnéspelkur verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé búin að fara í tvær speglanir á hægra hné og eina speglun á því vinstra. Hún sé enn verkjuð í hægra hné og hafi spelka, sem hún hafi keypt í apóteki, virkað en hún vilji fá betri spelku til að styðja við. Kærandi telji að betra sé að vera með spelku á hnénu en að vera háð Oxycontin alla daga til þess að vera ekki verkjuð. Kærandi telji að einstaklingur ætti að geta sótt um hjálpartæki óháð sjúkdómsgreiningu ef það hjálpi, í staðinn fyrir að sækja í sterkari verkjatöflur.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilviki. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þeirra á meðal útivistar og íþrótta).

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé nánar kveðið á um hvaða reglur gildi um styrki til spelkukaupa.

Í flokki 06 í fylgiskjali með reglugerðinni, sem fjalli um stoðtæki séu almennar reglur um spelkur, og þar segi:

„Við notkun í þrjá til tólf mánuði eru spelkur greiddar 70%. Spelkur fyrir fólk með krabbamein, lamanir (t.d. hemiparesis, poliomyelitis) og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdóm, Parkinsonsjúkdóm) og liðagigt (RA) eru greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum.

Tognanir: Tognanir eru flokkaðar eftir alvarleika. Almenna reglan er sú að spelkur eru ekki greiddar vegna tognunar nema hún sé alvarleg.

stig 1:    los, tognunareinkenni, þroti, blæðingar: engin greiðsluþátttaka.

stig 2:    mjúkvefjaslit, mjög alvarleg tognun: greitt 70%.

Slitbreytingar í liðum: Slitbreytingar í liðum eru flokkaðar í þrennt eftir alvarleika.

stig 1:    grunur um slitbreytingar: engin greiðsluþátttaka.

stig 2:    staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: greitt 70%.

stig 3:    mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög

mikið: 100%.

Mjúkvefjaslit: (t.d. krossbandaslit), jafnvel eftir aðgerðir: greitt 70%.“

Í flokki 06 12 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 „Spelkur fyrir neðri útlimi“ í fylgiskjalinu sé nánar kveðið á um í hvaða tilvikum greiðsluþátttaka sé samþykkt, þá annaðhvort með 70% eða 100% greiðsluþátttöku. Þar segi meðal annars:

„Greitt er 70% fyrir spelkur þegar um er að ræða: Sublux. patellae, slit á liðböndum, alvarlegar tognanir (stig 2), dropfótarspelkur vegna annars en heilablæðingar sé ekki um varanlegt ástand að ræða, þó meira en þrír mánuðir (t.d. vegna brjóskloss), skammtímanotkun spelkna (þó a.m.k. þrír til tólf mánuðir), hnéspelkur vegna arthrosu í mjöðm (vörn gegn subluxation), sundspelkur (börn geta þó fengið sundspelkur greiddar að fullu í hæfingarskyni og þegar það er ótvíræður kostur að þau æfi sund vegna fötlunar sinnar) eða annað sambærilegt sjúkdómsástand.

Greitt er 100% fyrir spelkur þegar um er að ræða: slitbreytingar í liðum (stig 3), dropfótarspelkur vegna heilablæðingar og vegna varanlegs skaða, osteochondritis dissicans eða annað sambærilegt sjúkdómsástand. Börn geta fengið sundspelkur greiddar að fullu í hæfingarskyni og þegar það er ótvíræður kostur að þau æfi sund vegna fötlunar sinnar. Við krónískar aflaganir sem ekki lagast við aðgerðir (t.d. við endurteknar aðgerðir á hallux valgus).“

Hvergi í reglugerð nr. 760/2022 um styrki vegna hjálpartækja sé talað um að greiðsluþátttaka sé í spelkum til meðhöndlunar á verkjum. Þá sé það mat sérfræðinga Sjúkratrygginga Íslands að sjúkdómsgreiningin „bilateral synovial plicae“ í hnjám, sem nefnd sé í sjúkrasögu kæranda í seinni umsókn um hnéspelku, sé ekki sambærileg neinu því sjúkdómsástandi sem nefnt sé í flokki 06 12 og gefi rétt til 70% eða 100% greiðsluþátttöku. Þvert á móti virðist frekar vera um að ræða stig 1 sem gefi ekki tilefni til greiðsluþátttöku. Því hafi niðurstaðan verið sú að synja umsókn um greiðsluþátttöku.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hnéspelkum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fyrri umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á hnéspelkum samkvæmt lið 06 12 09 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 06 í fylgiskjalinu fjallar um stoðtæki (spelkur, gervilimi og bæklunarskó) og gervihluta aðra en gervilimi og er þar að finna eftirfarandi almennar reglur um spelkur:

„Við notkun í þrjá til tólf mánuði eru spelkur greiddar 70%. Spelkur fyrir fólk með krabbamein, lamanir (t.d. hemiparesis, poliomyelitis) og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdóm, Parkinsonsjúkdóm) og liðagigt (RA) eru greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum.

Tognanir: Tognanir eru flokkaðar eftir alvarleika. Almenna reglan er sú að spelkur eru ekki greiddar vegna tognunar nema hún sé alvarleg. stig 1: los, tognunareinkenni, þroti, blæðingar: engin greiðsluþátttaka. stig 2: mjúkvefjaslit, mjög alvarleg tognun: greitt 70%.

Slitbreytingar í liðum: Slitbreytingar í liðum eru flokkaðar í þrennt eftir alvarleika.

stig 1: grunur um slitbreytingar: engin greiðsluþátttaka.

stig 2: staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: greitt 70%.

stig 3: mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið: 100%.

Mjúkvefjaslit: (t.d. krossbandaslit), jafnvel eftir aðgerðir: greitt 70%.“

Í flokki 06 12 er fjallað um spelkur fyrir neðri útlimi. Þar segir meðal annars:

„Engin greiðsluþátttaka er fyrir spelkur þegar um er að ræða: Chondromalasia patellae, OsgoodSchlatter, Jumpers knee, bursitis, hallux valgus, tognanir (stig 1), calcaneal epiphysitis (beindrep/bólgur í vaxtarlínum) eða annað sambærilegt sjúkdómsástand.

Greitt er 70% fyrir spelkur þegar um er að ræða: Sublux. patellae, slit á liðböndum, alvarlegar tognanir (stig 2), dropfótarspelkur vegna annars en heilablæðingar sé ekki um varanlegt ástand að ræða, þó meira en þrír mánuðir (t.d. vegna brjóskloss), skammtímanotkun spelkna (þó a.m.k. þrír til tólf mánuðir), hnéspelkur vegna arthrosu í mjöðm (vörn gegn subluxation), sundspelkur (börn geta þó fengið sundspelkur greiddar að fullu í hæfingarskyni og þegar það er ótvíræður kostur að þau æfi sund vegna fötlunar sinnar) eða annað sambærilegt sjúkdómsástand.

Greitt er 100% fyrir spelkur þegar um er að ræða: slitbreytingar í liðum (stig 3), dropfótarspelkur vegna heilablæðingar og vegna varanlegs skaða, osteochondritis dissicans eða annað sambærilegt sjúkdómsástand. Börn geta fengið sundspelkur greiddar að fullu í hæfingarskyni og þegar það er ótvíræður kostur að þau æfi sund vegna fötlunar sinnar. Við krónískar aflaganir sem ekki lagast við aðgerðir (t.d. við endurteknar aðgerðir á hallux valgus).“

Samkvæmt fyrri umsókn kæranda um hnéspelkur, dags. 24. júní 2022, útfylltri af B lækni, er sjúkdómsgreining kæranda verkur í lið M25.5. Um sjúkrasögu segir í umsókninni:

„X ára kona með þunglyndi, kvíða, félagsfælni, migreni og stoðkerfisverki sem hamla göngugetu. Saga um bílsys X, meiddist undan belti. Frá X verið að fá verkjastingi í neðanverðan hæ kvið. Meðhöndlað með gabapentin. Er með verk í báðum hnjám, er hjá C og hefur farið í aðgerð á hæ hné vegna slímhúðafellinga, nú fyrirhuguð aðgerð á vi hné í lok sumars. Óskar eftir hnéspelku.“

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir svo:

„Að sögn taldi C bæklunarlæknir hana vera með slímhúðafellingar í hnjám, hefur farið í aðgerð á hæ hné. Fyrirhuguð aðgerð á vi hné í lok sumars. Bæði bakverkur og verkur í hnjám hamlandi áhrif á göngugetu.“

Í síðari umsókn kæranda, dags. 10. ágúst 2022, útfylltri af C lækni, eru sjúkdómsgreiningar kæranda liðhálaofstækkun (e. synovial hypertrophy, not elsewhere classified) M67.2  og aðrar aflaganir táa(r) (ákomnar) (e. other deformities of toe(s) (acquired)) M20.5. Svo segir í umsókninni:

„Er með bilateral synovial plicae í hnjám. Staðfest á MR í D og við speglanir

Þarf hnéspelkur í 1-2 misseri þar til einkenni hjaðna eftir plicestomiur“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á hnéspelkum. Í skýringum við flokk 0612 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 eru tilgreindar helstu sjúkdómsgreiningar sem veita rétt til greiðsluþátttöku í hnéspelkum, annars vegar 70% greiðsluþátttaka og hins vegar 100% greiðsluþátttaka, auk þess sem tilgreindar eru þær sjúkdómsgreiningar sem veita ekki rétt til greiðsluþátttöku. Samkvæmt því sem fram kemur í síðari umsókn kæranda eru sjúkdómsgreiningar hennar liðhálaofstækkun og aflaganir táa eða „bilateral synovial plicae í hnjám.“ Að mati úrskurðarnefndarinnar er sjúkdómsgreining kæranda ekki sambærileg því sjúkdómsástandi í flokki 06 12 sem veitir rétt til greiðsluþátttöku í hnéspelkum. Úrskurðarnefndin telur sjúkdómsástand kæranda vera sambærilegt því sem talið er upp í fyrsta flokknum og veitir ekki heimild til greiðsluþátttöku. Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna kaupa á hnéspelkum eru því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hnéspelkum, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á hnéspelkum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson