Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 154/2023

Miðvikudaginn 13. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 16. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 17. febrúar 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. febrúar 2023, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. mars 2023. Með bréfi, dags. 21. mars 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. maí 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Í kæru kemur fram að fyrir um 18 árum hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið þátt í viðgerð vegna eyðingar af völdum þindarslits. Nú séu þær krónur farnar að gefa sig og þarfnist endurnýjunar. Kærandi vildi láta endurskoða mat tryggingatannlæknis á alvarleika og höfnun á greiðsluþátttöku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 14. febrúar 2023 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð króna og brúa á flestar tennur. Umsókninni hafi verið synjað 23. janúar 2023.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Kærandi sé hvorki barn né lífeyrisþegi og eigi því ekki rétt samkvæmt 1. mgr. laganna.  Til álita hafi þá verið hvort kærandi ætti rétt samkvæmt 2. málsl. 20. gr laga nr. 112/2008.

Í umsókn segi:

„Var með þindarslit og bakflæði fyrir mörgum árum sem fór mjög illa með tennurnar hans, mjög margar orðnar rótfylltar og hinar mikið viðgerðar. Árið 2005 fékk hann frá SÍ samþykkt nokkrar krónur á fremri tennur í efri og neðri góm. Nú er svo komið að það þarf vegna rýrnunar á tannholdi, að endurgera þessar krónur ásamt að gera í hann fleiri krónur á forjaxla og jaxla vegna þess hversu illa þær eru farnar eftir bakflæðið og hefði það þurft þegar hitt var gert.  Hann fór  í aðgerð vegna þindarslitsins ca 2003 og lagaðist þá bakflæðið og hafa tennur hans verið bara nokkuð svipaðar síðustu 20 ár.“

Með umsókninni hafi fylgt ljósmyndir og yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda. Myndirnar sýni að kærandi hafi tapað tveimur tönnum fyrir utan endajaxla, sjö tennur hafi verið rótfylltar og allar eftirstandandi tennur kæranda séu mikið viðgerðar eða skemmdar og margar þeirra hafi verið krýndar. síðar og smíði króna

Kærandi eigi sögu aftur til ársins 1992 hjá Sjúkratryggingum Íslands, áður Tryggingastofnun ríkisins, vegna tannvanda síns. Í eldri gögnum komi fram að kærandi hafi fengið endurgreiðslu vegna munnvatnsrannsókna árið 1992 og á tennur 14-23 og 33-43 árið 2005. Í vottorði B, sérfræðings í munnlyflækningum, sem hafi borist Tryggingastofnun þann 14. desember 2000, segi meðal annars:

„A er með glerungseyðingu sem tengist vafalaust bakflæði og hiatus hernia. Þriðja stigs eyðing er í framtönnum efrigóms og óveniuleqá-er einnig eyðing í framtönnum neðrigóms. Þriðja stigs eyðing er einnig í jöxlum þar sem hún sést en A er núþegar með nokkrar krónur. Munnvatnsmælingar gerðar 21. 11. 2000 eru nánast nákvæmlega eins og mælingar frá 22.09.1992: Buffer capacity >6,0; pH 7,4; flæði 3ml/mín og Strep. mutans og lactobacilli >106/ml.“

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda og líklega orsök hans, byggt á fyrirliggjandi gögnum. Talið hafi verið að vandi kæranda væri aðeins að litlu leyti afleiðing bakflæðis sýru upp í munn vegna vélindabakflæðis. Bakflæði sýru valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Það sé hins vegar ákaflega mikill vafi talinn leika á því í fræðunum að bakflæði valdi tannátu eða tanntapi.  Tannáta, og viðgerðir og rótfyllingar vegna hennar, séu því ekki afleiðingar bakflæðis. Í eldri gögnum komi fram að í munnvatnsrannsóknum, sem gerðar hafi verið árin 1992 og 2000, hafi fjöldi baktería sem valdi tannátu, verið mjög mikill. Slíkt bakteríuálag sé sterk vísbending um að munnhirðu hafi lengi verið ábótavant og skýri hvers vegna tennur hafi skemmst og rótfylla hafi þurft margar þeirra.

Tryggingayfirtannlæknir hafi skoðað kæranda þann 30. október 2000 vegna umsóknar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við gerð króna á tennur 15-25. Í athugasemd eftir skoðunina segi meðal annars að bakteríutalning sé enn of há og að umsækjandi eigi rétt á aðstoð vegna tanna 14-23 þegar tekist hafi að ná niður skemmdaálagi. Eins og fyrr segi hafi sjúkratryggingar tekið þátt í kostnaði við krónur á fremri tennur efri og neðri góms árið 2005, nánar tiltekið tennur 14-23 og 33-43. Kærandi sæki nú um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við meðferð tanna 11-16, 21-26, 31-36 og 41-46.

Samkvæmt framansögðu sé vandi kæranda vegna annarra tanna en 14-23 og 33-43 ekki talinn afleiðing sjúkdóms samkvæmt 20. grein laga nr. 112/2008. Eins og sjá megi á meðfylgjandi myndum séu krónur tanna 14-23 og 33-43 enn í góðu lagi og geti gegnt hlutverki sínu enn um sinn. Lítilsháttar bil sjáist á milli krónu og rótar sumra tannanna þar sem tannhold hafi hörfað, líkt og algengt sé að gerist með auknum aldri. Sé það talinn vandi þá sé hann útlitslegur og ekki alvarlegur. Í 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé heimild til þess að taka þátt í kostnaði við nauðsynlega endurnýjun tannaðgerða sem stofnað hafi verið til vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma sem falli undir þennan kafla, enda sé endurnýjunar þörf vegna takmarkaðs endingartíma viðurkenndra efna eða aðferða. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki þörf á að endurnýja krónur á tennur 13-24 og 33-43 að svo stöddu. Aðrar heimildir séu ekki fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna gerð króna og brúa á tennur 11-16, 21-26, 31-36 og 41-46.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Var með þindarslit og bakflæði fyrir mörgum árum sem fór mjög illa með tennurnar hans, mjög margar orðnar rótfylltar og hinar mikið viðgerðar. Árið 2005 fékk hann frá SÍ samþykkt nokkrar krónur á fremri tennur í efri og neðri góm. Nú er svo komið að það þarf vegna rýrnunar á tannholdi, að endurgera þessar krónur ásamt að gera í hann fleiri krónur á forjaxla og jaxla vegna þess hversu illa þær eru farnar eftir bakflæðið og hefði það þurft þegar hitt var gert. Hann fór í aðgerð vegna þindarslitsins ca 2003 og lagaðist þá bakflæðið og hafa tennur hans verið bara nokkuð svipaðar síðustu 20 ár.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda auk ljósmynda af tönnum hans. Þá liggja einnig fyrir eldri gögn vegna fyrri umsókna kæranda um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að vandi kæranda sé svo alvarlegur að hann gæti talist sambærilegur við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því getur 8. töluliður ekki heldur átt við um kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar liggja ekki nægjanlega gagnreyndar vísindalegar sönnur fyrir því að bakflæði geti valdið tannátu eða tanntapi. Bakflæði sýru veldur því hins vegar að glerungur tanna og tannbein leysast upp. Ljóst er af gögnum málsins að tannvanda kæranda vegna tanna 14-23 og 33-43 má rekja til bakflæðis og tóku sjúkratryggingar þátt í kostnaði við krónur á þær tennur árið 2005. Úrskurðarnefndin telur ekki nauðsynlega þörf á endurnýjun þeirra króna að svo stöddu.

Þá liggja fyrir niðurstöður munnvatnsrannsókna frá árunum 1992 og 2000 þar sem fjöldi baktería sem valda tannátu var mjög mikill. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að tannvandi kæranda vegna annarra tanna en 14-23 og 33-43 sé afleiðing bakflæðis. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við gerð króna og brúa á tennur 11-16, 21-26, 31-36 og 41-46. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson