Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 153/2020

Miðvikudaginn 7. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 20. mars 2020, kærði B lögmaður, fyrir hönd A, , til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. desember 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 15. nóvember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. desember 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að umsækjandi uppfyllti ekki skilyrði staðals um örorkumat. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni þann 27. desember 2019. Rökstuðningur Tryggingastofnunar ríkisins barst með bréfi, dags. 6. janúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. mars 2020. Með bréfi, dags. 6. apríl 2020, barst greinargerð kæranda með kæru. Með bréfi, dags. 7. apríl 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. apríl 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. apríl 2020. Úrskurðarnefnd velferðarmála óskaði eftir því að kærandi legði fram frekari gögn með bréfi, dags. 26. ágúst 2020. Gögn bárust frá kæranda þann 10. september 2020 og voru þau kynnt Tryggingastofnun með bréfi, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er tilgreint að kærandi hafi sótt um endurnýjun á örorkumati sínu en með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. desember 2019, hafi þeirri umsókn verið synjað með vísan til þess að stofnunin teldi að skilyrði örorkumatsstaðalsins væru ekki uppfyllt. Umrædd ákvörðun sé kærð. Kærandi krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á örorkulífeyri verði felld úr gildi og umsókn hans um örorkulífeyri samþykkt. Kærandi byggi kröfu sína á því að örorkumat Tryggingastofnunar sé háð ýmsum annmörkum og að matið hvíli á röngum forsendum.

Í greinargerð kæranda vegna kæru kemur fram að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi synjað kæranda um aukinn frest til að skila greinargerð, þrátt fyrir að enn væri beðið eftir mikilvægum gögnum frá Tryggingastofnun. Sú synjun sé illskiljanleg að mati kæranda og komi eðli málsins samkvæmt niður á kæranda þar sem honum sé ekki fært að koma á framfæri eins ítarlegum og yfirgripsmiklum sjónarmiðum og ella væri. Synjun úrskurðarnefndar sé að mati undirritaðs klárt brot á rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar. Þess beri að geta að Tryggingastofnun ríkisins muni hafa öll gögn málsins tiltæk þegar stofnuninni gefist tækifæri til þess að svara þessari greinargerð. Það sé því ljóst að synjun úrskurðarnefndar á auknum fresti til kæranda leiði til ójafnræðis á milli kæranda og þess stjórnvalds sem kæran beinist gegn.

Þegar kærandi hafi verið X ára gamall hafi hann búið á X og fengið bakteríusýkingu í heila sem hafi valdið heilabólgu. [...] hann hafi strax verið settur í heilaskurðaðgerð á X og hafi sú aðgerð bjargað lífi hans. Eftir aðgerðina hafi hann verið sendur í endurhæfingu á X þar sem hann hafi þurft að vera í hjólastól í nokkra daga og læra að ganga upp á nýtt. Eftir um það bil mánuð í endurhæfingu hafi litið út fyrir að hann hefði fengið fullan bata fyrir utan ör frá aðgerð. Á sneiðmynd hafi þó sést skemmd í heilavef eftir sýkinguna og aðgerðina.

Árið 2000 hafi fyrst farið að verða vart um svokallað Xflog og hafi kærandi fengið greiningu á því hjá taugalækni. Hann hafi þá fengið lyfið Lamictal og hafi það haldið flogunum í skefjum. Flogin lýsi sér sem […].

Árið X hafi flogin farið að ágerast. [...]. Þetta sama ár hafi kærandi fengið nýjan taugalækni vegna þess að hinn hafi farið á eftirlaun. Hafi sá læknir bætt við lyf hans stórum skammti af Topiramat en þá hafi kærandi farið að finna fyrir miklum aukaverkunum vegna lyfjanna. Meðal aukaverkana hafi verið hjartsláttartruflanir, örmögnun og engin matarlyst sem hafi leitt til þess að hann hafi verið orðinn X kíló þrátt fyrir að vera X cm á hæð. Það hafi því verið ljóst að þrátt fyrir að nýja lyfið minnkaði flogin hafi aukaverkanir verið svo hamlandi að lyfið í þessari skammtastærð kæmi ekki til greina. Kærandi hafi þá leitað til C, X læknis á taugadeild Landspítalans og helsta sérfræðings í flogaveiki á Íslandi.

C taugalæknir hafi þá farið að hjálpa kæranda að finna hvaða lyfjablanda myndi halda flogunum best niðri án of mikilla aukaverkana. Topiramat skammtarnir hafi verið minnkaðir, bætt hafi verið við Levetiracetam og Trileptal eitt af öðru, alls fjórum taugalyfjum. Einnig hafi skammtastærðum allra lyfjanna verið breytt til að finna bestu blönduna. Allt hafi komið fyrir ekki og hafi verið mjög erfitt að halda flogunum í skefjum. Kærandi hafi misst ítrekað úr vinnu vegna floganna og endað á því að sækja um örorku seint á árinu 2015. Flogin hafi verið sérstaklega slæm ef mikið stress hafi verið fyrir hendi, svefnleysi eða annað sem hafi komið honum úr jafnvægi.

Árið 2017 hafi farið fram frekari rannsóknir á heila kæranda með aðstoð sírita á taugadeild Landspítalans þar sem hann hafi dvalið í tvær vikur á meðan öll lyf hafi verið tekin af honum og fylgst með flogunum. Í kjölfar þess hafi verið sótt um að hann fengi að fara til […] til að sjá hvort heilaskurðaðgerð gæti lagað flogin hans. [...]. Í aðgerðinni hafi hluti þess skemmda vefs, sem hafi verið í heilanum, verið fjarlægður og hafi aðgerðin valdið straumhvörfum í lífi hans því að flogin hafi ekki verið að angra hann síðan. Hann sé hins vegar enn á öllum lyfjum og muni líklega vera alla ævi. Hægt og bítandi hafi þó verið reynt að minnka lyfin því að þau valda miklum aukaverkunum en þar megi helst nefna mikla þreytu, erfiðleika með svefn, einbeitingarskort og fleira. Við það að minnka lyfin geti flogin samt komið aftur og auk þess hafi mikil aukning mígrenikasta hægt verulega á minnkun lyfjaskammtsins. Aukaverkanir lyfjanna séu svo miklar að kærandi sé óstarfhæfur í augnablikinu að læknismati.

Í lok árs 2019 hafi verið komið að endurnýjun örorku. C, sérfræðilæknir kæranda, hafi sagt mikilvægt að taka öllu með ró og hafi metið kæranda óstarfhæfan vegna aukaverkana lyfjanna en þá hafi nánustu aðstandendum einnig verið ljóst að hann hefði ekki starfsorku. [...]

Í ákvörðun Tryggingastofnunar hafi einungis verið vísað til örorkumatsstaðalsins og fyrirliggjandi gagna, án frekari rökstuðnings. Af þeim sökum hafi kærandi verið nauðbeygður til þess að óska eftir frekari rökstuðningi sem hafi borist þann 6. janúar 2020. Rökstuðningur Tryggingastofnunar hafi ekki þótt mjög ítarlegur en þar hafi komið fram að kærandi hafi hlotið 0 stig í líkamlega hlutanum og 5 í þeim andlega samkvæmt framangreindum örorkumatsstaðli. Ekki hafi verið vikið einu orði að því hvers vegna kærandi hafi ekki hlotið neitt stig í líkamlega hlutanum eða hvers vegna hann hafi einungis hlotið 5 stig í þeim andlega þegar hann hafi áður staðist allar kröfur fyrir örorku. Kæranda hafi því verið ógerlegt að greina hvað hafi breyst frá eldra mati Tryggingastofnunar um örorku. Til að varpa frekara ljósi á þetta sé beðið eftir frekari gögnum frá Tryggingastofnun eins og áður hafi komið fram. Áréttað sé hversu ankannalegt það sé að úrskurðarnefnd velferðarmála skuli hafa kosið að synja kæranda um aukinn frest til gagnaöflunar með hliðsjón af framangreindu.

Kærandi byggi kröfu sína í fyrsta lagi á því að ákvörðun og rökstuðningur Tryggingastofnunar ríkisins brjóti gegn ákvæði 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ávallt beri við rökstuðning matskenndra ákvarðana að gera grein fyrir þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi hafi verið við matið og þá sé miðað við það í lögskýringargögnum að aðili eigi að geta skilið af lestri rökstuðnings stjórnvaldsákvörðunar hvers vegna niðurstaða máls hefur orðið sú sem raun hafi verið. Um hafi verið að ræða einstaklega íþyngjandi ákvörðun og þess vegna verði að gera enn meiri kröfur til rökstuðnings stjórnvalds en ella.

Kærandi byggi í öðru lagi á því að örorkumat Tryggingastofnunar sé háð ýmsum annmörkum og að matið hvíli á röngum forsendum. Kærandi telji að tryggingalæknirinn sem framkvæmdi skoðun hafi játað í viðtalinu að hann hafi aldrei heyrt um þá tegund floga sem kærandi hrjáist af, þ.e. Xflog, en haldi því samt sem áður fram í mati sínu að flog séu ekki lengur til staðar. Það sé hins vegar nokkur einföldun því að samkvæmt sérfræðilækni sem bæði þekki vel til þessara tegunda floga og veikinda kæranda, megi vel búast við því að þegar lyfjanotkun sé minnkuð eða stress og streita aukist geti kærandi fengið flog á nýjan leik. Það sem hrjái kæranda líkamlega séu flog og gífurlegar aukaverkanir af flogalyfjunum þremur sem kærandi þurfi að taka, auk mígrenikasta sem hann fái nokkrum sinnum í viku. Þar sem langt sé síðan aðstandendur hafi síðast tekið eftir flogi virðist kærandi ekki hafa fengið nein stig á líkamlega kvarðanum. Aukaverkanir lyfjanna séu einnig líkamlegar en séu samt taldar til andlegs hluta örorkuskalans. Í andlega hlutanum gefi tryggingalæknir kæranda 5 stig, án þess að það sé skýrt fyrir hvaða liði hann gefi þau stig.

Varðandi liðinn „Getur ekki svarað í síma og ábyrgst skilaboð – 2 stig“ tekur kærandi fram að hann geti vissulega svarað í síma en hann geti ekki ábyrgst skilaboð. Ef báðir liðir þurfi að vera uppfylltir til að fá stig væru það 0 stig í þessum lið en annars 1 því að seinni liðurinn sé sannarlega uppfylltur.

Varðandi liðinn „Situr oft tímum saman án þess að gera nokkuð – 2 stig“ segir að þetta eigi vissulega við um kæranda. Ástæða þess sé mikil almenn þreyta vegna aukaverkana lyfjanna og einbeitingarskortur sem fái hann til að detta oft út.

Varðandi liðinn „Getur ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt – 1 stig“ segir að kærandi geti með herkjum lesið tímaritsgrein ef hann gefi sér mjög langan tíma til þess. Kærandi geti þó ekki haldið einbeitingu til að hlusta á útvarpsþátt með tali. Ef báðir liðir þurfi að vera uppfylltir til að fá stig væru það 0 stig í þessum lið en annars ½ stig því að seinni liðurinn sé sannarlega uppfylltur.

Varðandi liðinn „Einbeitingarskortur veldur því að umsækjandi tekur ekki eftir - eða gleymir - hættu sem getur stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu – 1 stig“ segir að einbeitingarskortur valdi því að kærandi taki oft ekki eftir því sem við hann sé sagt eða detti út í samtölum og fari að svara ósjálfrátt án þess að meðtaka efni samtalsins sem oft hafi leitt til mikils misskilnings og leiðinlegra atvika. Hingað til hafi það þó ekki valdið hættu en gæti hugsanlega gert það í framtíðinni. Ef báðir liðir þurfi að vera uppfylltir til að fá stig væru það 0 stig í þessum lið en annars ½ stig því að fyrri liðurinn sé sannarlega uppfylltur.

Varðandi liðinn „Þarf stöðuga örvun til að halda einbeitingu – 1 stig“ segir að kærandi þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu og eigi það til að sofna hvar sem hann sé ef hann fái ekki þá örvun.

Varðandi liðinn „Þarf hvatningu til að fara á fætur og klæða sig – 2 stig“ segir að kærandi þurfi oft hvatningu til að fara á fætur og klæða sig.

Varðandi liðinn „Svefnvandamál hafa áhrif á dagleg störf – 1 stig“ segir að kærandi þurfi vegna aukaverkana af lyfjum að sofa mun lengur en gengur og gerist, þ.e. 9-10 klst. á sólarhring. Auk þess hafi það færst verulega í aukana að hann fái mígreniköst um miðja nótt og nokkrum sinnum í viku sem þýði að hann sé oft andvaka margar klukkustundir á meðan hann sé að jafna sig af mígrenikasti. Þá þurfi hann að sofa um daginn til að ná nægri hvíld.

Varðandi liðinn „Andleg streita átti þátt í að umsækjandi hætti að vinna – 2 stig“ segir að andleg streita sé beintengd við fjölda floga sem kærandi fái og hafi því án efa spilað lykilþátt í að hann hafi neyðst til þess að hætta að vinna.

Varðandi liðinn „Forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi – 2 stig“ segi að hversdagsleg verkefni séu kæranda mun erfiðari en öðrum vegna mikillar þreytu. Þeir sem þekki til kæranda taki vel eftir að hversdagsleg verkefni taki hann mun lengri tíma en aðra og að þau reyni mikið á hann. Kærandi forðist því oft hversdagsleg verkefni því að hann viti að þau muni valda honum of mikilli þreytu og álagi.

Varðandi liðinn „Finnst oft að svo margt þurfi að gera að það leiðir til uppgjafar vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis – 1 stig“ segir að kærandi finni mjög oft til uppgjafar vegna þreytu.

Varðandi liðinn „Kvíðir því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna – 1 stig“ segir að þar sem kærandi viti að flogin séu beintengd við álag sé hann vissulega áhyggjufullur yfir að þau muni aukast við það álag sem fylgi því að byrja að vinna. Þess beri einnig að geta að hann eigi fullt í fangi með að sinna hversdagslegum verkefnum, þrátt fyrir að hann sé ekki að vinna. Hann kvíði mjög mikið því álagi sem bætist við að þurfa að fara jafnvel að vinna hlutavinnu. Að fara að vinna fulla vinnu sé óhugsandi en ef synjun Tryggingastofnunar verði ekki felld úr gildi eigi hann engra annarra kosta völ.

Kærandi telji samkvæmt framangreindu að stig hans í andlega hlutanum ættu að vera að minnsta kosti 12 og jafnvel 14, sé tekið tillit til þess hluta spurninga sem hann uppfylli að hluta eða að mestu leyti sem sé yfir þeim mörkum sem teljist full örorka. Séu flogin komin aftur, sbr. nýjasta flogakastið í janúar, gefi líkamlegi skalinn 15 stig og kærandi sé því klárlega langt yfir mörkum þess sem þurfi til að teljast 75% öryrki. Kærandi mótmæli því synjuninni og óski eftir að vera metinn 75% öryrki á ný sem hann vissulega sé.

Auk framangreindra þátta vilji kærandi einnig benda á eftirfarandi máli sínu til stuðnings. Kærandi hafi verið í námi í […]. Námið sé hugsað sem eins árs nám með fullri vinnu. Ólíkt flestu námi sé gert ráð fyrir að viðkomandi geti ekki að öllu leyti einbeitt sér að því. Þar sem starfsgeta hans sé mjög skert hafi hann ákveðið að sjá hvort hann gæti tekið námið á hálfum hraða en augljóslega einnig án vinnu. Það hafi hins vegar reynst honum um megn. Kæranda hafi einungis tekist að ljúka einu af þeim þremur námskeiðum á […] sem hann hafi verið skráður í, þrátt fyrir að leggja sig allan fram og vera að læra eins mikið og orka og einbeiting hafi leyft. Nú stefni kærandi á að klára námið á þremur árum. Það sé því augljóst að starfsorka hans sé verulega skert, en þrátt fyrir það sé hann að reyna að undirbúa sig fyrir þá tíð þegar hann nái meiri starfsorku.

Þar að auki vilji kærandi benda á að vegna flogaveikinnar eigi hann, að mati sérfræðilæknis, ekki að sjá einn um börnin sín. Þótt ekki hafi orðið vart við flog í nokkurn tíma sé verið að breyta og minnka lyfjaskammta og þá geti flogin alltaf komið upp. Þannig geti hann ekki sótt eldra barnið sitt í leikskóla án fylgdar annars aðila og ekki verið einn heima með öðru hvoru eða báðum börnunum.

Þegar litið sé til framangreinds og málsatvika að öðru leyti telji kærandi að það sé engum vafa undirorpið að hann sé öryrki. Með vísan til framangreinds sé þess því krafist að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði felld úr gildi og að umsókn kæranda um örorkulífeyri verði samþykkt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 23. desember 2019.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi 10 stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti 6 stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 15. nóvember 2019, læknabréf, dags. 31. október 2019, læknisvottorð vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 31. október 2019, og skoðunarskýrsla læknis vegna skoðunar sem hafi farið fram þann 20. desember 2019.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. desember 2019, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hafi verið hafnað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Rökstuðningur vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar hafi verið veittur með bréfi, dags. 6. janúar 2020.

Samkvæmt gögnum málsins, þar með töldum skýrslu skoðunarlæknis og læknisvottorði sem hafi fylgt umsókn um örorkulífeyri, hafi kærandi verið greindur með flogaveiki X ára gamall. Í kjölfar aðgerðar í heila fyrir tveimur árum hafi hann ekki fengið flog. Fyrir þann tíma hafi hann verið með [...] Í dag sé heilsa hans upp og ofan, hann sé mjög orkulaus og þurfi að sofa mikið. Kærandi sé í ferli þar sem verið sé að vinna að því að minnka lyf en hann sé enn með verulegar aukaverkanir af þeim. Kærandi sé í námi en eigi erfitt með það vegna einbeitingarskorts og falli endurtekið, þrátt fyrir góða ástundun. Hann sinni heimilisverkum eftir megni. Göngugeta sé ágæt. Kærandi sé lærður X og hafi starfað áður sem slíkur en tíð flog hafi gert honum ókleift að stunda vinnu sína.

Við mat á örorku umsækjanda sé stuðst við staðal sem sé skipt í tvo hluta; líkamlegan og andlegan, sbr. reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái 6 stig í hvorum hluta fyrir sig. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið 0 stig í líkamlega hlutanum og 5 í þeim andlega. Hann hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðalsins um örorkumat.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, sbr. bréf, dags. 6. janúar 2020, sé vísað til þess að kærandi hafi áður verið á örorku vegna floga sem séu ekki lengur til staðar eftir meðferð. Verið sé að trappa niður lyf. Hér vísi læknir Tryggingastofnunar til þess að kærandi hafi áður uppfyllt læknisfræðileg skilyrði laga um almannatryggingar fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt fjórum örorkumötum sem spanni samfellt tímabilið frá 1. febrúar 2016 til 31. janúar 2020.

Í læknisvottorði, dags. 16. nóvember 2018, segir að eftir að kærandi hafi farið í aðgerð á heila hafi hann ekki fengið flog og líðan verið ágæt. Hann sé þó enn á þungri og flókinni flogalyfjameðferð. Miðað við stöðuna á þeim tíma hafi kærandi verið talinn enn óvinnufær vegna skerðingar á minni og aukaverkana vegna lyfjameðferðar. Vonir hafi þó staðið til þess að kærandi héldist áfram flogalaus og að vinnufærni myndi aukast með tímanum eftir því sem líði frá aðgerð. Stefnt sé að því að trappa hægt og rólega niður flogaveikilyf með það fyrir augum að draga úr aukaverkunum, án þess þó að flog komi aftur fram. Hann verði áfram í eftirliti og meðferð hjá taugalæknum. Á grundvelli þessara upplýsinga hafi skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris verið talin uppfyllt og samþykkt áfram fyrir tímabilið 1. febrúar 2019 til 31. janúar 2020.

Upplýsingar, sem hafi komið fram í viðtali kæranda við skoðunarlækni og í öðrum gögnum vegna umsóknar hans um örorkulífeyri í nóvember 2019, hafi hins vegar leitt í ljós að aðgerð í heila sem og breytingar í lyfjameðferð hafi skilað þeim árangri sem að var stefnt, þ.e. að koma í veg fyrir hin alvarlegu flogaköst sem áður höfðu legið til grundvallar örorkumötum Tryggingastofnunar.

Vegna athugasemda kæranda í greinargerð til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi Tryggingastofnun farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Að mati Tryggingastofnunar séu þær upplýsingar sem komi fram í greinargerð kæranda til úrskurðarnefndar velferðarmála ekki þess eðlis að þær geti breytt niðurstöðu örorkumatsins. Þau atriði sem kærandi nefni og snerti sérstaklega mat á örorku hans í dag hafi verið skoðuð rækilega við meðferð málsins, þar með talin þau atriði sem snúi að getu hans til að einbeita sér.

Tryggingastofnun minni á að tilgangurinn með viðtali við skoðunarlækni sé ekki að umsækjandi svari ákveðnum spurningum eins og í prófi. Hins vegar eigi skoðunarlæknirinn sjálfur að svara spurningunum í staðlinum og nota það sem kemur fram í viðtalinu, læknisvottorði og svörum við spurningalista til að komast að niðurstöðu, sbr. 3. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999. Svörin séu þannig fengin óbeint.

Eins og áður segi skipti máli þegar komi að örorkumati Tryggingastofnunar hvort breytingar hafi orðið á heilsufari umsækjanda til batnaðar þegar um sé að ræða einstakling sem hafi áður fengið úrskurð um örorkumat. Gögn þessa máls bendi eindregið til að svo sé.

Tryggingastofnun bendi á að eftir atvikum væri við hæfi að kærandi léti kanna möguleika sína til endurhæfingar í samráði við lækna og aðra fagaðila innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. desember 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur við endurmat. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 31. október 2019. Í vottorðinu kemur fram eftirfarandi sjúkdómsgreining:

„[...]“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni muni aukast með tímanum. Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu að kærandi sé hraustur.

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Erfið flogaveiki eftir X í heila þegar hann var X gamall. Nú laus við flog eftir aðgerð á síðsta ári og er að aðlaga sig nýju líf. Er í ferli þar sem verið er að vinn að því að lækka floglyfin en hann er enn með verulegar aukverkanir af lyfjunum.“

Í athugasemdum með vottorðinu segir:

„Starfaði áður sem X en er ófær um að sinna því starfi nú vegna aukaverkana af lyfjum“.

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna eldri umsókna kæranda um örorkulífeyri. Í læknisvottorði D, dags. 21. desember 2016 kemur fram eftirfarandi sjúkdómsgreining:

„[...].“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni muni aukast með tímanum. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„[…] Skoðaður hjá C 9. sep. sl. :

X ára gamall maður með sögu um flog frá X ára aldri, sem tengist vinstri forntal heilaabscess við X ára aldur. Kemur ásamt sambýliskonu.

Þau fylgjast vel með flogunum en þeim virðist hafa fjölgað á þessu ári (e.t.v. þar sem hún er meira heima og fylgist betur með honum. Köstin eru vægari og styttri en áður. Migraine hefur ekki breyst við þennan skammt.“

Í athugasemdum með vottorðinu segir:

„Bíður eftir nánari rannsókn mttt. aðgerðar sem læknað gætu flogin.“

Í málinu liggja fyrir svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði inn með eldri umsókn um örorkumat sem skilað var til Tryggingastofnunar þann 13. desember 2018. Þar kemur eftirfarandi fram undir liðnum „meðvitundarmissir“:

„Ég er með [...] Í X 2018 fór ég í heilaskurðaðgerð til að vonast til að minnka flogin. Aðgerðin gekk vel og flogin hafa minnkað. Hins vegar er ég enn að taka 4 tegundiraf flogalyfjum (yfirleitt eru lyfin ekki minnkuð fyrr en ári eftir aðgerð) sem valda miklum aukaverkunum. Aukaverkanirnar eru helst mikill sljóleiki og þreyta (ég er að sögn þeirra sem þekkja mig mjög hægur og svifaseinn). Til stendur að minnka lyfin hægt og bítandi en það gæti aukið tíðni flogakasta. Slíkt þarf því að gerast hægt (og læknir segir að líklega verði ég aldrei laus við lyfin). Þar sem öll streita eykur líkur á flogum er mikilvægt að ég sé í sem rólegustu umhverfi á meðan ég jafna mig eftir heilaskurðaðgerðina og á meðan lyfin eru minnkuð, sérstaklega því ekki er vitað hvernig líkaminn mun bregðast við því.“

Í athugasemdum með spurningalistanum tekur kærandi fram að aukaverkanir af lyfjum geri hann mjög sljóan og þreyttan.

Skýrsla E skoðunarlæknis vegna umsóknar um örorkumat liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar þann 20. desember 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi hafi búið við endurtekinn, ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Í rökstuðningi segir að kærandi hafi ekki fengið flog í eitt og hálft ár. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag, streita, hafi átt þátt í að umsækjandi hafi lagt niður starf. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi þurfi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig. Einnig er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skýrslunni segir varðandi heilsu- og sjúkrasögu kæranda:

„Fékk heilaveiru sem barn og absess í heila heima á X, fékk flogaveiki, fór fyrir tveimur árum í heila aðgerð á X, og ekki verið fengið flog síðan. [...] og var þá mjög þreyttur á eftir. Heilsa er upp og ofan, mjög orkulaus og þarf að sofa mikið. Er í skóla og á erfitt með það, er í hálfu námi, í þremur áföngum og ræður ekki við það. Fellur endurtekið þrátt fyrir góða ástundun. Er að læra X. Saga um migreni. […] Endurhæfing, lyf, og aðgerð á X, þar sem flogaveiki focus var skorinn burt. Var neitað um þjónustu hjá Virk.“

Í skýrslunni kemur fram að dæmigerður dagur hjá kæranda sé eftirfarandi:

„Fer á fætur um 08, fær sér morgun mat, fer í skóla, og að læra. Borðar í hádegi, lærir allan daginn, þetta er X, og hann fer akandi. […] Skúrar, ryksugar, eldar, þvær þvotta. Göngugeta er ágæt. Minni er ekki gott, einbeiting er slök. Samskipti hafa gengið vel. Fer að sofa undir miðnætti. Sefur vel. fær stundum migreni að nóttu.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er við þokkalega geðheilsu, hvorki dapur né kvíðinn. Raunhæfur, og grunnstemning er hlutlaus.“

Um líkamsskoðun kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Grannvaxinnn, gengur án vandkvæða, hvergi neingar kvartanir“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Er með flogaveiki og á mörgum lyfjum, og þreyta er helsta kvörtunin, og finnst að geta til náms sé skert eftir aðgerðina á X. Var slakur fyrir á taugasálfræðilegum prófum, slík próf eftir aðgerð liggja ekki fyrir. Námsgeta er mikið skert eins og er og sennilega vinnigeta einnig vegna þreytu.“

Með bréfi, dags. 26. ágúst 2020, gaf úrskurðarnefndin kæranda kost á að leggja fram ítarlegra læknisvottorð. Nefndinni barst læknisvottorð D, dags. 8. september 2020, frá kæranda. Þar segir að sjúkdómsgreining kæranda sé:

„[...].“

Um sjúkrasögu kæranda segir:

„X ára gamall maður sem fór í aðgerð á heila vegna flogaveiki í X fyrir 1 ½ ári og hefur verið flogalaus síðan. Kvartar um minnis og einbeitingarskerðingu sem tengist flogunum, aðgerðinni og lyfjunum sem hann tekur. Ég tel að hann sé ófær um að sinn sínu fyrra starfi, eins og fram kemur hér að neðan.

Kvartar um orkuleysi sem vafalaust tengist lyfjunum. Kvartar um að eiga mjög erfitt með að hlusta á útvarp og podcast. Einbeiting er léleg og truflast auðveldlega að alls konar áreiti (15-3). Oft þarf hann viðvarandi örvun til að halda einbeitingu, einkum ef margt er í gangi samtímis (15-8). Hætti að vinna m.a. þar sem hann þoldi ekki álag í vinnu (17-1). Hann og eiginkona lýsa því að hann forðast viss verkefni þar sem úthald og einbetingu skortir. Þetta á t.d. við um flest heimilisstörf með köflum, þ.á.m. að sinna börnum. Þetta kemur í veg fyrir að hann treysti sér til að vinna á X eins og hann gerð áður (17-3). Hefur minnkað þol við heimilisstörf og því lenda þau miklu meira á eiginkonu en annars væri. Kvíður því að sjúkdómseinkenni versni ef hann fer aftur að vinna (17-6). Það veldur honum mikilli streytu að hafa ekki fulla starfsorku og því bregst hann stundum verr við en hann hefði gert áður. Finnst oft meira að gera en hann ráði vel við og er sú upplifun í fullu samræmi við niðurstöður taugasálfræðilega prófsins (18-4 og 18-5).

Taugasálfræðilegt próf sýnir að minni er skert og sérstaklega á hann erfitt með að festa hluti í minni. Einnig á hann með skerðingu á vinnsluminni og þannig erfitt að nýta sér það sem hann man við athafnir dagles lífs. Þetta kemur fram í því að hann á oft erfitt með að breyta daglegum venjum, einkum ef margt er í gangi samtímis, eins og td. var algengt í hans fyrra starfi (17-4).

D telur kæranda óvinnufæran og telur batahorfur óvissar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi hafi búið við ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Það gefur þó ekki stig samkvæmt örorkumatsstaðli sem byggt er á við örorkumat. Samkvæmt skoðunarskýrslu fær kærandi því ekki stig vegna líkamlegrar færniskerðingar. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að umsækjandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi þurfi hvatningu til þess að fara á fætur og klæða sig. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis á kærandi ekki í erfiðleikum með að einbeita sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Á hinn bóginn segir í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 8. september 2020, að kærandi kvarti um að eiga mjög erfitt með að hlusta á útvarp og podcast. Einbeiting kæranda sé léleg og hann truflist auðveldlega af alls konar áreiti. Ef fallist yrði á að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt fengi kærandi eitt stig samkvæmt örorkustaðli til viðbótar vegna andlegrar færniskerðingar. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi þurfi ekki stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að kærandi þurfi ekki á því að halda. Á hinn bóginn segir í læknisvottorði D að kærandi þurfi oft viðvarandi örvun til að halda einbeitingu, einkum ef margt sé í gangi samtímis. Ef fallist yrði á að kærandi þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu, fengi kærandi eitt stig samkvæmt örorkustaðli til viðbótar. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Á hinn bóginn segir í læknisvottorði D að kærandi og eiginkona hans lýsi því að hann forðist viss verkefni þar sem úthald og einbeitingu skorti, til að mynda heimilisstörf og að sinna börnum, auk þess sem þetta komi í veg fyrir að hann treysti sér til að vinna á X eins og hann gerði áður. Ef fallist yrði á að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, fengi kærandi eitt stig samkvæmt örorkustaðli til viðbótar. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi kvíði því ekki að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að það væri ekki vandamál andlega. Í læknisvottorði D segir á hinn bóginn að kærandi kvíði því að sjúkdómseinkenni versni ef hann fari aftur að vinna. Ef fallist yrði á að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna, fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig ekki yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að það eigi ekki við. Aftur á móti segir í læknisvottorði D að það valdi kæranda mikilli streitu að hafa ekki fulla starfsorku og því bregðist hann stundum verr við en hann hefði gert áður. Ef fallist yrði á að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur, fengi hann eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og læknisvottorðs D varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. desember 2019, um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir