Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 268/2019

Miðvikudaginn 25. september 2019

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 1. júlí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. júní 2019 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 2. flokk, 43% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 10. maí 2019, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. X 2019, var umönnun sonar kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, frá X til X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. júlí 2019. Með bréfi, dags. 3. júlí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. júlí 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júlí 2019. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 25. júlí 2019 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 29. júlí 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að umönnunarmat vegna sonar hennar verði hækkað upp í 85% greiðslur.

Í kæru segir að sonur kæranda sé með dæmigerða einhverfu og ótilgreinda þroskaröskun. Í X síðastliðnum hafi verið gerð tilraun til þess hjá Greiningarstöð ríkisins að leggja mat á þroska hans og af þeim prófunum sem gerðar hafi verið hafi hann reynst standa töluvert lakar en jafnaldrar hans í þroska. Það hafi ekki tekist að gefa út formlegar niðurstöður þar sem illa hafi gengið að fá drenginn til samstarfs, enda hafi hann verið kvíðinn og óöruggur í aðstæðunum og sýnt litla samstarfsgetu. Til standi að endurtaka matið X með von um að þá gangi betur.

Umönnun sonar kæranda sé mjög krefjandi og ekki sé hægt að [...]. Drengurinn hafi afskaplega litla félagsfærni, hann geti ekki leikið sér óstuddur með öðrum börnum og hafi lítið úthald í leik. Drengurinn víki ekki úr augsýn foreldra sinna og hann þurfi mikla aðstoð við athafnir daglegs lífs. Þá sé hann mjög matvandur [...] hafi kærandi þurft að taka fleiri veikindadaga frá vinnu en kjarasamningar bjóði upp á og hafi hún því þurft að taka hluta af þeim launalausa með tilheyrandi tekjutapi. Tillaga sveitarfélags hljóði upp á 2. flokk, 85% greiðslur, og sé það mat kæranda að það sé í meira samræmi við umönnunarþunga drengsins en tillaga Tryggingastofnunar sem kveði á um 2. flokk, 43% greiðslur.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 25. júlí 2019, segir að þegar upphaflega umönnunarmatið hafi verið gert hafi hún farið í viðtal hjá C þar sem lagt hafi verið mat á umönnunarþunga barnsins. Þar hafi ráðgjafinn sagt henni að hún myndi mæla með 2. flokki, 43% greiðslum, og henni hafi verið bent á að ef það stæðist ekki gæti hún kært ákvörðunina til úrskurðarnefndar. Þar sem niðurstaða stofnunarinnar hafi verið í samræmi við það sem ráðgjafinn hafi sagt hafi hún ekki talið forsendur til að kæra þá ákvörðun. Nú fyrr í sumar hafi kærandi farið aftur í viðtal til sama ráðgjafa sem hafi sagt að síðast hafi hún mælt með 2. flokki, 85% greiðslum, og ætli sér að gera það aftur. Það hafi verið fyrst þá sem kærandi hafi frétt að fyrri tillagan hafi verið hærri en niðurstaða Tryggingastofnunar, enda hafi hún ekki fengið afrit af bréfi frá C til Tryggingastofnunar. Ef kærandi hefði vitað að ráðlegging ráðgjafans hefði verið 85% greiðslur hefði hún kært fyrri ákvörðunina, enda hafi það verið sá starfsmaður sem hafi tekið viðtal við hana til þess að meta raunverulegan umönnunarþunga barnsins.

Eins og komi fram í gögnum málsins þá þurfi sonur kæranda stöðuga umönnun og nærveru allan sólarhringinn […]. Þá sé drengurinn með mjög takmarkað talmál miðað við jafnaldra og hann þyrfti á talþjálfun að halda ekki sjaldnar en einu sinni í viku. Talþjálfun hafi verið reynd […] og gengið misjafnlega[…]Þá megi einnig bæta við að það væri æskilegt að drengurinn fengi að fara minnst einu sinni í viku í iðjuþjálfun [...]

Með tímanum hafi þroski og skilningur drengsins aukist sem leiði til þess að það séu fleiri hlutir sem hann skilji og leggi merkingu í, gjarnan ýkta. Það sé því fleira og fleira sem valdi ótta og kvíða hjá honum en áður og því dragi hækkandi aldur og aukinn þroski ekki úr umönnunarþunga með drengnum heldur þvert á móti þá aukist hann.

Að lokum segir kærandi með vísan til framangreinds að mat ráðgjafa hjá C sé réttilega metið í samræmi við þann umönnunarþunga sem fylgi fötlun drengsins og því sé réttast að umönnunarmatið taki mið af því.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunarmat.

Í kærðu umönnunarmati, dags. 27. júní 2019, hafi verið samþykkt 2. flokkur, 43% greiðslur, fyrir tímabilið X til X. Kærandi óski eftir að vandi barnsins verði metinn til hærra greiðslustigs.

Gerð hafi verið tvö umönnunarmöt vegna barnsins. Annars vegar mat frá X sem hafi verið samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið X til X og hins vegar mat frá X 2019 sem hafi nú verið kært.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði D, dags. X 2019, komi fram sjúkdómsgreiningarnar einhverfa F84.0, ótilgreind röskun á sálarþroska F89 […] Einnig komi fram að barnið sé með mikinn [...] sem erfitt hafi verið að ná utan um og meðferð hafi ekki skilað árangri. Barnið [...] þurfi aðstoð við allar athafnir daglegs lífs, eftirlit og stuðning. Barnið sé á leið í endurmat á þroskastöðu hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins […]. Í umsókn kæranda komi fram að barnið þurfi stöðuga umönnun og viðdvöl allan sólarhringinn, auk þess sem það hafi ekki úthald eða færni í leik með öðrum börnum. Einnig komi fram að barnið hafi sótt iðju- og talþjálfun, auk þess sem sótt hafi verið um læknis- og sálfræðiaðstoð hjá E. Til viðbótar við umsókn hafi fylgt með afrit reikninga og staðfestingar á þjálfun og meðferð, móttekin 10. maí 2019. Í tillögu sveitarfélags, dags. X 2019, komi fram að barnið hafi takmarkað félagslegt frumkvæði og fram komi áráttukenndar og sérstakar hreyfingar. Barnið sé […], með einstaklingsnámskrá sem fylgt sé eftir með reglulegum teymisfundum. Barnið geti sýnt mikinn mótþróa og foreldrar nýti myndrænt skipulag. Einnig segi að svefn sé góður og að háttatímar gangi vel. Barnið þurfi mikla umönnun og gæslu í daglegu lífi og lagt hafi verið til mat samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, enda falli undir 2. flokk börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi og umtalsverða umönnun. Ekki sé talið að barnið þurfi yfirsetu foreldra heima eða á sjúkrahúsi en litið sé svo á að barnið þurfi umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því hafi verið samþykkt mat samkvæmt 2. greiðslustigi sem veiti rétt til greiðslna að upphæð 79.948 kr. á mánuði. Þetta hafi verið framhald sama umönnunarmats og áður, dags. X, og byggt hafi verið á upplýsingum um greiningarniðurstöður frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins sem hafi fylgt með kæru, auk annarra gagna.

Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 2. flokki og 2. greiðslustigi, sem veiti 43% greiðslur, sé komið til móts við foreldri vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar/þjálfunar sem barnið þurfi á að halda á því tímabili sem um ræðir.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi þann 1. júlí 2019, sama dag og hún hafi kært ákvörðunina, en Tryggingastofnun hafi upplýst hana þann 3. júlí 2019 um að rökstuðningur yrði ekki skrifaður þar sem rök vegna málsins myndu koma fram í málsgögnum með kærunni sem yrðu send til úrskurðarnefndarinnar og hún fengi aðgang að.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. júní 2019 þar sem umönnun vegna sonar kæranda var metin til 2. flokks, 43% greiðslna.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 2. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börnin innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 85% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 43% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Hið kærða umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsókn kæranda, læknisvottorði D, dags. X 2019, og tillögu sveitarfélags að umönnunarmati, dags. X 2019. Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn þurfi viðdvöl allan sólarhringinn [...]. Þá sé drengurinn með skerta félagsfærni sem leiði til þess að hann geti lítið leikið með öðrum og sé með lítið úthald eða færni. Í greinargerð kæranda um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir í umsókninni:

„[Drengurinn] er mjög matvandur og er því á sérfæði í stað þess að borða það sama og aðrir. Þá þolir hann alls ekki hvaða fatnað […] Hann hefur sótt iðjuþjálfun […] og talþjálfun [...]. Einnig hefur verið sótt fyrir hann læknis- og sálfræðiaðstoð hjá E.“

Í fyrrgreindu læknisvottorði D eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar drengsins tilgreindar:

„F84 – Childhood autism

F89 – Unspecified disorder of psychological development

[...]“

Umönnunarþörf drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„Aðstoð, eftirlit og þjálfun sem er langt umfram það sem gerist og gengur meðal jafnaldra. Mikil teymisvinna og mun hann þurfa fleiri úrræði þegar fram líður en hann er nú X. bekk.“

Núverandi fötlun er lýst svo í vottorðinu:

„Drengur sem greindist með dæmigerða einhverfu X. Það hefur ekki verið hægt að meta greindarþroska hans. […] Drengur sem er mjög hamlaður og með skýra fötlun en hann þarf aðstoð við allar athafnir daglegs lífs, eftirlit og stuðning sem er langt umfram það sem gerist og gengur meðal jafnaldra […] Hann er enn er á leið í endurmat á þroskastöðu […] Einhverfan hans er eins og lýst er X en það er einnig mikill kvíði í drengnum og því hefur hann hitt barna- og unglingageðlækni.“

Í tillögu að umönnunarmati frá þjónustumiðstöðinni F, dags. X 2019, kemur fram að umönnun drengsins sé misþung, sumir dagar séu góðir og aðrir byrji illa, hann sé matvandur og matgrannur og vilji ekkert nýtt. Drengurinn hafi verið í talþjálfun [...]. Drengurinn sé með miklar áráttur og þráhyggjur og vilji gera allt í röð. Drengurinn geti sýnt mikinn mótþróa en mótþrói komi einkum fram þegar gerðar séu kröfur til hans eða honum sett mörk […] Drengurinn hafi ekki úthald eða færni í leik með öðrum börnum, hann sé með skerta félagsfærni og eigi ekki vini. Svefn sé góður og háttatímar gangi vel. Hann fari mikið um á eigin forsendum í daglegu lífi, hræðist nýjar aðstæður [...] Að lokum er í tillögunni mælt með 2. flokki, 85% greiðslum.

Þá liggja einnig fyrir niðurstöður G, barna- og unglingageðlæknis hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, dags. X, þar sem sjúkdómsgreiningarnar eru einhverfa og ótilgreind þroskaröskun.

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar, dags. X, var umönnun sonar kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, sem var síðan framlengt með nýju mati X 2019 sem nú hefur verið kært. Í báðum þessum umönnunarmötum var niðurstaðan rökstudd á þá leið að um væri að ræða barn sem þyrfti aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Kærandi telur að umönnun sonar hennar eigi að falla undir 2. flokk, 85% greiðslur, eins og tillaga sveitarfélags hljóðar upp á.

Af gögnum málsins verður ráðið að ágreiningur varðar eingöngu greiðslustig. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og verður aðstoðar að vera þörf við flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 2. greiðslustig felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst af gögnum málsins að umönnunarþörf sonar kæranda sé umtalsverð, en fyrir liggur samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins að sonur kæranda hefur verið greindur með einhverfu, ótilgreinda þroskaröskun [...]. Í tillögu að umönnunarmati frá þjónustumiðstöðinni F, dags. X 2019, kemur fram að sonur kæranda þurfi mikla umönnun og gæslu í daglegu lífi og mælt er með að greiðsluflokkur verði ákvarðaður 85% greiðslur. Í læknisvottorði D, dags. X 2019, segir að drengurinn þurfi aðstoð, eftirlit og þjálfun sem sé langt umfram það sem gerist og gengur meðal jafnaldra. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að umönnunarþörf drengsins sé umtalsverð og að hann verði að fá aðstoð og nær stöðuga gæslu. Aftur á móti verður ekki ráðið af gögnum málsins, þar á meðal fyrrgreindri tillögu að umönnunarmati frá þjónustumiðstöð F, að í því felist yfirseta heima og/eða á sjúkrahúsi sem er skilyrði greiðslna samkvæmt 1. greiðslustigi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að greiðslur samkvæmt 2. greiðslustigi séu í samræmi við umönnunarþörf.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. júní 2019, um að meta umönnun vegna sonar kærenda til 2. flokks í töflu I, 43% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun vegna sonar hennar, B, undir 2. flokk, 43% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir