Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 102/2020

Miðvikudaginn 1. júlí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. nóvember 2019, um upphafstíma örorkumats kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með örorkumati, dags. 27. júní 2018, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en henni metinn örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. júní 2018 til 30. júní 2020. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsóknum, mótteknum 16. nóvember 2018 og 9. júlí 2019. Með bréfum, dags. 27. nóvember 2018 og 10. júlí 2019, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á ný með umsókn 11. október 2019. Með örorkumati, dags. 19. nóvember 2019, var umsókn kæranda samþykkt og gildistími ákvarðaður frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2021. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma örorkumatsins með tölvupósti 20. nóvember 2019 og var hann veittur með bréfi, dags. 26. nóvember 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 22. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 17. mars 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2020, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma örorkumats verði felld úr gildi og að greiðslur verði ákvarðaðar frá 1. júní 2018.

Í kæru kemur fram að þrátt fyrir að kærandi hafi rætt við fjölmarga fagaðila frá árinu 2016 til dagsins í dag, sem hafi allir komist að þeirri niðurstöðu að hún sé óvinnufær, hafi hún ítrekað þurft að berjast við kerfið. Eftir langa bið hafi kærandi loksins komist að hjá Reykjalundi í janúar 2019 en eftir að hafa verið þar hluta af áætluðum endurhæfingartíma hafi það verið metið svo að hún gæti ekki klárað endurhæfinguna sem farið hafi verið af stað með. Dvöl kæranda þar hafi því verið stytt. Það hafi verið mat lækna á Reykjalundi að kærandi væri án vafa 75% öryrki. Það sé sama niðurstaða og hún hafi fengið hjá VIRK þegar hún hafi verið útskrifuð með 25% starfsorku í mars 2018. Lífeyrissjóður X hafi einnig komist að niðurstöðu um 75% örorku. Hjá Þraut hafi kærandi skorað um 70 stig og verið metin með illvíga vefjagigt haustið 2017. Öll samskipti hennar við fagaðila endi á sambærilegan máta, þrátt fyrir að hún falli utan staðlaðs spurningalista Tryggingastofnunar.

Í daglegu lífi berjist kærandi við verki, orkuleysi, síþreytu, mígreniköst, sjóntruflanir, kraftleysi í höndum, meltingartruflanir, kvíða, þunglyndi, eftirköst grindargliðnunar, rófubeinsáverka, jafnvægisskort, bjúgsöfnun og fleira. Kærandi sé greind með illvíga vefjagigt, mjög slæman kæfisvefn, vanvirkan skjaldkirtil, of háan blóðþrýsting, „ibs“, lélegt sogæðakerfi, mígreni, latt auga og sjónskekkju, kvíða, þunglyndi, of lausa liði og sé í mikilli yfirþyngd.

Heilsubrestirnir séu margir og samanlagt valdi þeir kæranda miklum líkamlegum og andlegum vandkvæðum. Félagsleg einangrun magni upp kvíða og þunglyndi þannig að hún sé föst í vítahring sem erfitt sé að finna leiðir til að komast út úr.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kært hafi verið örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins sem fram hafi farið að nýju þann 26. nóvember 2019 eftir nýja skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar, dags. 12. nóvember 2019. Í endurmati á örorku hafi kæranda verið veittur örorkulífeyrir samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Áður, þ.e. á grundvelli eldra mats þann 27. júní 2018, hafi verið talið að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga þar sem starfshæfni hafi talist skert að hluta. Kærandi hafi verið með örorkustyrk í gildi hjá Tryggingastofnun frá 1. júní 2018 til 30. júní 2020 vegna þess mats, eða til tveggja ára. Í nýja matinu, sem nú hafi verið kært, hafi örorkulífeyrir verið veittur frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2021.

Þrátt fyrir að kærandi óski eftir í kæru að miðað verði við það sem gert hafi verið í matinu, verði að telja af lestri annarra gagna málsins og orða kæranda að verið sé að kæra að ekki hafi verið farið lengra aftur með afturvirkni örorkulífeyrisins. Verði greinargerðin því miðuð við að verið sé að óska eftir lengri afturvirkni en veitt hafi verið í nýjasta mati Tryggingastofnunar á örorku kæranda.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Þá segi í 53. gr. laga um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Kærandi hafi sótt um endurmat á örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn þann 11. október 2019. Örorkumat hafi farið fram að nýju á grundvelli nýrrar skoðunarskýrslu, dags. 12. nóvember 2019, og annarra gagna málsins. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að kæranda hafi verið veittur örorkulífeyrir samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar í stað örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Gildistími matsins hafi verið ákvarðað frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2021 eins og áður segi.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við fyrra örorkumat lífeyristrygginga hjá kæranda þann 27. júní 2018 hafi legið fyrir læknisvottorð Björns Guðmundssonar, dags. 28. mars 2018, umsókn, dags. 4. apríl 2018, spurningalisti Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 5. apríl 2018, starfsgetumat VIRK endurhæfingarsjóðs, dags. 11. mars 2018, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar vegna skoðunardags 26. júní 2018. Þá hafi verið til eldri gögn vegna fyrri mata á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda, enda hafði kæranda verið metin endurhæfingartímabil frá 1. september 2017 til loka maí 2018 hjá Tryggingastofnun. Við síðara matið (kærða matið) þann 26. nóvember 2019 hafi ásamt fyrri gögnum verið ný umsókn um örorku, dags. 11. október 2019, spurningalisti Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 11. október 2019, læknisvottorð Sigurjóns Sigurðssonar, dags. 8. október 2019, og ný skoðunarskýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar, dags. 19. nóvember 2019.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Kæranda hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. september 2017 til 31. maí 2018. Í kjölfarið hafi kæranda verið metin 50% örorka (örorkustyrkur). Við það mat hafi vandi kæranda verið talinn stafa frá stoðkerfiseinkennum og geðrænum vanda. Lýsing læknisskoðunar í vottorði hafi verið þannig að kærandi væri undirlögð af verkjum og mjög meyr. Við skoðun samkvæmt staðli hjá matslækni Tryggingastofnunar, dags. 26. júní 2018, hafi kærandi fengið 13 stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og 3 vegna andlegrar. Við matið hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. 28. mars 2018. Þar hafi verið vísað til fyrri vottorða og ástand kæranda sagt svipað og áður. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt en kæranda hafi verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. júní 2018. Við síðara matið þann 10. nóvember 2019 hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. 27. júní 2019, og læknisvottorð, dags. 8. nóvember 2019, þar sem lýst sé ítarlegri læknisskoðun og komi meðal annars fram að hreyfing í baki sé verulega skert og kærandi eigi erfitt með að setjast á hækjur sér en samkvæmt skoðunarskýrslu 2018 hafi kærandi sest á hækjur sér. Þar sem hugsanlegt hafi þótt að færni hefði versnað hafi verið fengin ný skoðun samkvæmt staðli. Skilyrði staðals hafi verið uppfyllt og hafi talist vera svo frá því að nýjasta læknisvottorðið hafi verið ritað. Eftir þá skoðun hjá matslækni vegna skoðunardags 19. nóvember 2019 hafi kærandi hlotið 23 stig í líkamlega hlutanum og 16 stig í þeim andlega og veittur hafi verið örorkulífeyrir samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Við meðferð kærumálsins hafi verið farið ítarlega yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstöður skoðunarskýrslna lækna og örorkumats væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram fyrr en við læknisvottorð Sigurjóns Sigurðssonar, dags. 8. nóvember 2019, og skoðunarskýrslu matslæknis Tryggingastofnunar vegna skoðunardags 11. nóvember 2019 og því hafi verið miðað við það tímamark þegar örorkulífeyrir kæranda hafi verið ákveðinn í stað örorkustyrks sem áður hafi verið í gildi.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að veita örorkulífeyri þann 26. nóvember 2019 frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að öll gögn hafi legið fyrir, sbr. 53. gr. laga um almannatryggingar, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Í því ljósi skuli tekið fram að Tryggingastofnun miði upphafsdag örorkulífeyrisgreiðslna til kæranda við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að öll gögn málsins hafi legið fyrir, þ.e. 1. nóvember 2019 þar sem læknisvottorð Sigurjóns Sigurðssonar, sem hafi fylgt með umsókn kæranda um örorkubætur, sé frá 8. október 2019. Það læknisvottorð hafi orðið til þess að læknar Tryggingastofnunar hafi talið að skoða þyrfti kæranda að nýju.

Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um afturvirkni örorkulífeyris, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats kæranda.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig eftir færni sinni. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum hlutum staðalsins. Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er í undantekningartilvikum hægt að meta viðkomandi án staðals en svo var ekki í tilviki kæranda.

Við mat á því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði örorku aftur í tímann, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum eru veikindi eða fötlun þess eðlis að hún er hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars, svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn, svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga, sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku þó svo að eiginlegt formbundið mat hafi ekki farið fram.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 26. júní 2018. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færni kæranda telur skoðunarlæknir að hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að lokum telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Getur staðið upp frá [stól] en stirðlega. Kemur höndum aftur fyrir hnakka en stirðari aftur fyrir bak. [Nær] í 2 kg lóð upp frá gólfi og við framsveigju þá er fingur gólf fjarlægð 5 cm. Sest á hækjur sér. Handfjatlar pening án vankvæða með hægri og vinstri hendi. Tekur 2 kg lóð með hægri og vinstri og leggur á borðið. Situr aðeins fram á setuna vegna verkja í rófubeini.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Oft þreytt og andleg líðan hefur hindrandi áhrif á hana. Verið á þunglyndislyfjum. Svefnleysi. Var hjá sálfræðingi í Virk. Hitt félagsráðgjafa á LSH meira í tengslum við andleg veikindi móður hennar. Annars hefur eftirfylgd verið í tengslum við heimilislækni. Sonur með ADHD. Miklar fjárhagsáhyggjur.“

Um atferli í viðtali segir svo í skoðunarskýrslunni:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Ágætur kontakt og lundafar telst eðlilegt. Ekki vonleysi og ekki verið að detta í dauðahugsanir. Situr í viðtali i stól í 40 mínútur án þess að standa upp og verkar ekki verkjuð að sjá.“

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur einnig fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 12. nóvember 2019. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir telur að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi sé of hrædd til að fara ein út. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir telur að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Það er mat skoðunarlæknis að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis og áhugaleysis. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Það er mat skoðunarlæknis að hvetja þurfi kæranda til að fara á fætur og klæða sig. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Það er mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er að lýsa kvíða og depurð, raunhæf og gefur ágæta sögu.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Viðkvæm, áberandi döpur og að takast á við mikla vanlíðan.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Lyftir höndum yfir höfuð. Rotarar höfði í 90 gráður til beggja hliða. Beygir sig fram og nema þá fingur við gólf. Gengur á tábergi og hælum.“

Með örorkumati, dags. 19. nóvember 2019, var umsókn kæranda samþykkt og gildistími ákvarðaður frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2021.

Kærandi var talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati þann 19. nóvember 2018. Örorkumatið er byggt á skýrslu C skoðunarlæknis, dags. 12. nóvember 2019, þar sem kærandi hlaut 23 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og 16 stig í andlega hluta staðalsins. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2021. Áður hafði kæranda verið synjað um örorkulífeyri með örorkumati, dags. 27. júní 2018. Matið var byggt á skýrslu B skoðunarlæknis, dags. 26. júní 2018, þar sem kærandi hlaut 13 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og 3 stig í andlega hluta staðalsins.

Í málinu liggja fyrir nokkur læknisvottorð vegna umsókna kæranda um örorkulífeyri. Í læknisvottorði D, dags. 28. mars 2018, koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Fibromyalgia

Mixed anxiety and depressive disorder

Hypothyroidism, unspecified

Svefntruflun

Mígren“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„[Kærandi] verið óvinnufær frá því um mitt ár 2016. [...]. Eftir það mikill kvíði og stoðkerfisverkir sem gerðu hana óvinnufæra. Var send í Þraut og þangað þurfti hún að keyra daglega úr X við alls konar aðstæður og ekki gott þegar maður er kvíðinn og með vefjagigt þannig að mæting varð léleg og þá sótt um Reykjalund en hafnað þar þar sem hún hafði ekki sýnt áhuga á endurhæfingu í Þraut, ný beiðni send þangað. Þá send í VIRK þar sem mat fór fram og byrjaði í endurhæfingu en þarf að stóla á meðferð á [...]. Einhvern veginn fór svo að ástandið var endurmetið og vísað frá úr VIRK. Þannig er staðan núna að hún er algjörlega óvinnufær, fyrst og fremst vegna stoðkerfiseinkenna en einnig vegna þunglyndis og kvíða, inn í þetta spilar endurtekin höfnun frá heilbrigðiskerfinu. Til viðbótar má nefna að hún snéri sig illa á ökkla í janúar og er enn að glíma við það auk þess sem að hún flaug nýlega á hausinn og lenti á rófubeininu og það er í 5. eða 6. sinn, er hvellaum á því svæði og þetta hindrar hreyfingu. Mælt með efra stigi örorku.“

Um læknisskoðun segir að kærandi sé öll undirlögð af verkjum og mjög meyr.

Í læknisvottorði E, dags. 10. júlí 2018, segir meðal annars um heilsuvanda kæranda og færniskerðingu:

„Er með greinda illvíga vefjagigt og líkamleg heilsa er slök. Vítahringur ofþyngdar, hreyfingarleysis og orkuleysis vandamál. Þolir mjög illa streitu og líkamlegt álag td. ef hún ryksugar eða skúrar heima hjá sér verður hún undirlögð af verkjum daginn eftir. Verkir eru mestir í efri hluta líkama; baki og efri útlimum. Eru í liðum, vöðvum og vöðvafestum. Kraftleysi eða magnleysi vandamál þar sem suma daga getur hún ekki haldið á penna eða keyrt bíl þar sem hún upplifir sig kraftlausa eða verkir eru að hindra hreyfingar. Dagamunur á þessu og hún veit ekki hvenær hún verðu svona slæm og hvenær ekki. Hausverkjaköst eru tíð, allt að 3x í mánuði og geta staðið í 1-3 daga. Verður þá m.a. flökurt og ljósfælin. Suma daga kemur hún sér ekki í að klæða sig vegna verkja. Verkir einnig í rófubeini og ökkla vegna óhappa þmt fall af hestbaki. Geðræn einkenni eins og kvíði og andleg vanlíðan í kjölfar áfalla einnig hluti af vandamálinu. Sumarið 2016 fór hún í Þraut og VIRK. Var í VIRK allt þar til sl. Vor. Niðurstöður hjá Þraut voru útbreidd verkjanæming, mikil þreyta og einkenni heilaþoku. Einnig verulega skert álagsþol og líkamlegt þol skert. Verkjaaðlögun er slök. Einnig önnur áberandi starfræn einkenni eins og viðkvæm melting, flensulíðan ofl. Hún gat ekki klárað Þraut vegna ofmikilla verkja við að keyra frá X 4x í viku. Gat ekki fylgst með í fyrirlestrum eða gert æfingar vegna verkja. Sálfræðiþjónusta og sjúkraþjálfun af skornum skammti í hennar heimabæ. Í vor mat VIRK það svo að hún hefði 25% starfshæfni og töldu hana ekki hæfa til frekari starfsendurhæfingar að svo stöddu. Fór í kynningarviku á Reykjalundi í byrjun júní, endurhæfing ekki talin tímabær. Þarf að ná upp meiri styrk og þol. Streita vegna fjárhagsáhyggja haft sitt að segja. Samantekt: Útbreiddir verkir, skert álagsþol og orkuleysi er helsta hindrun frá vinnumarkaði. Ýmislegt verið reynt. Mælt með efra stigi örorku.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 16. mars 2018, segir í mati sjúkraþjálfara:

„Hún er með vefjagigt, helstu einkenni sem hún finnur er þreyta og erfiðleikar með svefn, verkir í handleggjum og öxlum, baki, mjaðmagrind og fótum. Hún er of þung og með vanvirkan skjaldkirtil. Meðferð hefur aðallega falist í styrkjandi og liðkandi æfingum, ásamt verkja- og bólgueyðandi meðferð eftir þörfum. Einnig hef ég notað teip fyrir axlir og bak sem veitir henni stuðning og finnst henni það hjálpa mikið. Hún er að styrkjast og líðan hennar virðist í heildina litið aðeins betri, en þó er mikill dagamunur á henni og hún þolir lítið álag. Hún datt og meiddi sig nýlega og hefur því ekkert mætt síðustu 3 vikur og hefur henni farið aftur á þeim tíma. Áframhaldandi markmið eru að halda áfram að styrkja hana og bæta líðan. Einnig þyrfti hún að léttast. Ég tel að hópþjálfun myndi henta henni, t.d. sundleikfimi.

Hún þolir mjög lítið líkamlegt álag, sérstaklega eru axlir veikar og hún finnur til aukinna verkja við álag. Hún á erfitt með að keyra lengri vegalengdir vegna verkja í öxlum. Hún er oft þreytt og andleg líðan hefur hindrandi áhrif á hana.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur upphafstíma örorkumats kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Það er mat skoðunarlæknis að misræmis gæti á milli skoðunarskýrslu, dags. 26. júní 2018, og annarra læknisfræðilegra gagna varðandi mat á andlegri færni kæranda. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi ekki átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu segir að líkamleg einkenni hafi ráðið því. Aftur á móti segir í læknisvottorði D, dags. 28. mars 2018, að kærandi hafi unnið í eigin fyrirtæki sem hafi farið „á hausinn“. Eftir það hafi verið mikill kvíði og stoðkerfisverkir sem hafi gert hana óvinnufæra. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Ef kæranda hefði verið veitt stig fyrir þennan lið staðalsins hefði hún fengið 13 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og 5 stig í andlega hluta staðalsins. Þótt kæranda hefði verið veitt stig fyrir framangreint er ljóst að hún hefði ekki uppfyllt skilyrði staðalsins, sbr. 2.gr. reglugerðar nr. 379/1999. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera frekari athugasemdir við framangreinda skoðunarskýrslu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af þeim skýrslum skoðunarlækna, sem liggja fyrir í málinu, að heilsufar kæranda hafi versnað töluvert frá því að fyrri skoðunin fór fram 26. júní 2018 þar til að síðari skoðunin fór fram 12. nóvember 2019. Úrskurðarnefnd velferðarmála horfir til þess að veikindi kæranda eru þess eðlis að þau geta verið breytileg frá einum tíma til annars. Ljóst er að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram 12. nóvember 2019. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. nóvember 2019, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að kærandi sótti um örorkulífeyri á ný. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála liggja ekki fyrir gögn sem staðfesta að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrir þann tíma.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. nóvember 2019 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. nóvember 2019 um upphafstíma örorkumats A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir