Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 529/2022

Miðvikudaginn 17. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 3. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphafstíma greiðslu sjúkradagpeninga til kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 16. september 2023. Í sjúkradagpeningavottorðum kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu frá 9. júní 2023 til 12. júní 2023, frá 26. júní 2023 til 4. ágúst 2023, frá 12. september 2023 til 12. október 2023 og frá 12. október 2023 til 12. desember 2023. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. nóvember 2023, var kæranda tilkynnt að samþykkt hefði verið að greiða honum fulla sjúkradagpeninga. Samkvæmt greiðsluskjali hófst greiðslutímabil 1. nóvember 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 8. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 22. nóvember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 28. nóvember 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um sjúkradagpeninga en hafi ekki fengið greiðslu fyrir júní til og með október 2023.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. nóvember 2023. Stofnuninni hafi borist umsókn kæranda um sjúkradagpeninga, dags. 16. september 2023. Einnig hafi borist vottorð launagreiðenda sem sé nauðsynlegur hluti umsóknar, dags. 24. október 2023 og 26. október 2023. Í málinu liggi að auki fyrir  sjúkradagpeningavottorð B læknis, dags. 31. ágúst 2023, framhaldsvottorð C læknis, dags. 12. september 2023, framhaldsvottorð D læknis, dags. 14. september 2023 og framhaldsvottorð E, læknis, dags. 26. október 2023.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. nóvember 2023, hafi verið samþykkt að greiða fulla sjúkradagpeninga. Þá komi fram í ákvörðuninni að greiðslutímabil og gildistími vottorðs kæmi fram á greiðsluskjali sem birt hafi verið í réttindagátt kæranda og greiðsla þeirra hafi byrjað þann 1. nóvember 2023.

Skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga séu að einstaklingur sé óvinnufær, leggi niður vinnu og launatekjur falli niður.

Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða.“

Reglan komi einnig fram í 1. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga, þar sem segi:

„Fullir dagpeningar greiðast þeim sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Helmingur dagpeninga greiðist þeim sem leggja niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en að minnsta kosti hálfs dags starfi. [...]“

Það sé því skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður að fullu. Einstaklingar sem eigi rétt á launum meðan þeir séu óvinnufærir eigi ekki rétt á greiðslu sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem þeir uppfylli ekki skilyrðið um að launatekjur falli niður, sbr. 32. gr. laga nr. 112/2008.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi fengið laun frá vinnuveitanda meðan hann hafi verið óvinnufær til 1. nóvember 2023.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga á tímabilinu 9. júní 2023 til 31. október 2023, þar sem hann hafi átt rétt á launum frá vinnuveitendum á því tímabili, sbr. fyrirliggjandi vottorð launagreiðenda.

Með vísan í framangreint beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða kæranda fulla sjúkradagpeninga frá 1. nóvember 2023. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga fyrir tímabilið júní til og með október 2023.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Þá segir í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður launaða vinnu eða fullt starf við eigið heimili og launatekjur falli niður að fullu, sé um þær að ræða. Með launaðri vinnu er átt við alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.“

Samkvæmt framangreindum ákvæðum er það skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður.

Af fyrirliggjandi gögnum málsins verður ráðið að á tímabilinu 5. júní 2023 til og með 31. október 2023 hlaut kærandi launagreiðslur frá vinnuveitanda sínum. Ljóst er því að skilyrði 1. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um að launatekjur falli niður voru ekki uppfyllt í tilviki kæranda á umræddu tímabili.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphafstíma greiðslu sjúkradagpeninga til kæranda staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands upphafstíma greiðslu sjúkradagpeninga til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson