Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 249/2022

Miðvikudaginn 7. september 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. maí 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. apríl 2022 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 13. maí 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 26. apríl 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 15%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. maí 2022. Með bréfi, dags. 12. maí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 20. maí 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 24. maí 2022 og voru þær sendar Sjúkratryggingum til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann sama dag. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X um borð í […]bátnum C við þátttöku í […]æfingu á vegum D. Slysið hafi orðið þegar […] en við það hafi C snúist í öldufrákasti frá E og í veg fyrir stefni hans svo að þeir hafi rekist saman. Við það hafi kærandi, þá nýorðinn XX ára, […] klemmst með hægri fót á milli stefnisins á E og sætisins sem hann hafi setið í […].

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. maí 2019. Kæranda hafi verið tilkynnt að um bótaskyldan atburð væri að ræða í skilningi laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. ágúst 2019.

Kærandi hafi sótt um örorkubætur vegna slyssins með umsókn, dags. 24. febrúar 2021. Með ákvörðun, dags. 26. apríl 2022, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15% og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dagsettu sama dag, hafi kæranda verið tilkynnt um niðurstöðuna.

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar, þ.e. að viðurkennt verði að örorka hans sé hærri en þar komi fram og að hún verði hið minnsta 20%.

Sjúkratryggingar Íslands viðurkenni rétt kæranda til greiðslu örorkubóta og haldi því fram að örorka hans vegna slyssins sé 15%. Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands vanmeti afleiðingar slyssins.

Samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. apríl 2022, sé komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda þyki hæfilega metin 15% (15 af hundraði) með vísan til „Óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu.“

Fyrir liggi ítarleg örorkumatsgerð F bæklunarskurðlæknis, dags. 17. febrúar 2021, vegna slyssins í tengslum við slysabótauppgjör gagnvart tryggingafélagi D. Matsmaður komist þar að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski (læknisfræðileg örorka) kæranda þyki hæfilega ákveðinn 20 stig. Í köflunum núverandi líðan, læknisskoðun 27. janúar 2021 og samantekt og niðurstaða, komi eftirfarandi fram:

„1) Tjónþoli kveðst vera með verki í hnénu við áreynslu. Hann fær kul kringum hnéð. Ef hann beygir sig smellur í hnéliðnum. Nú í X þurfti hann að hætta á […]æfingu hann var þá í fjallgöngu. Hann á erfitt með hlaup. Hann kveðst geta hjólað. Finnur ekki óstöðugleika nema þegar hann er mikið þreyttur. Hann bólgnar ekki upp í hnénu en yfir réttist stundum.

2) […] hné: Ekki til staðar vökvi eða bólga í liðnum. Töluverð eymsli koma fram við þreifingu yfir liðglufu utanvert. Hreyfingar eru eins beggja vegna nema að hægra hnéð yfirréttist í 10° miðað við vinstra. Við stöðugleikapróf er hnéð stöðugt hvað varðar hliðarbönd en til staðar er mikill óstöðugleiki hvað varðar aftara krossband og er ekki endastopp. Taugaskoðun á ganglimum er eðlileg hvað varðar krafta, húðskyn og sinaviðbrögð.

3) Um er að ræða þá XX ára gamlan mann sem fær áverka á hægra hné þann X er hann á […]æfingu utan við G á […]bát og lendir í því að klemmast með […] fót milli tveggja skipa. Fluttur á bráðamóttöku H og er þar skoðaður og teknar röntgenmyndir. Reyndist óbrotinn en var bólginn og aumur. Gerð var segulómskoðun síðar og kom þá í ljós slitið aftar krossband og sköddun á utanverða liðþófanum. Hann var settur í liðaða spelku til stuðnings hnénu. A hafði verið ráðinn í vinnu hjá I […] en gat ekki þegið þá vinnu vegna hnésins. Var skoðaður af J bæklunarlækni í K og taldi hann að beita ætti conservatifri meðferð til að byrja. Þau einkenni sem tjónþoli býr við í dag eru verkir og hann getur ekki stundað ýmislegt sem hugur hans stendur til eins og að taka fullan þátt í […]störfum. Tjónþoli var ráðinn til sumarvinnu hjá I en gat ekki unnið um sumarið og einnig missti hann 5 daga úr skóla fyrst eftir slysið.“

Kærandi vilji benda á að ólíkt matsgerð F sé í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki finna neinn rökstuðning fyrir því hvernig Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 15%. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé einungis eftirfarandi tekið fram:

„SÍ hefur borist matsgerð F læknis, dags. 17.2.2021 vegna slyssins. Tryggingayfirlæknir SÍ hefur yfirfarið matsgerðina og telur niðurstöðu hennar of háa. Að mati SÍ er rétt metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2020) VII.B.b.4 „Óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu.“

Byggja SÍ því ákvörðun sína um læknisfræðilega örorku skv. 12. gr. laga nr. 45/2015 vegna slyssins á framangreindri niðurstöðu.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 15%.“

Kærandi telji niðurstöðu F fyrir metinni læknisfræðilegri örorku betur rökstudda þegar litið sé til þeirra afleiðinga sem hann sé sannarlega að kljást við eftir slysið, enda hafi F hitt hann á sérstökum matsfundi, ólíkt L, yfirtryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands, og M bæklunarlækni sem einungis hafi lesið yfir matsgerð F. Ein af grundvallarskyldum matsmanna sé að hitta tjónþola og framkvæma sjálfstæða læknisskoðun vegna þeirra áverka sem til skoðunar séu hjá viðkomandi – ekki sé einungis nóg að líta til þeirra skriflegu gagna sem í málinu liggi. Skipti engu í því sambandi hvort einn eða tveir læknar á vegum Sjúkratrygginga Íslands fari yfir fyrirliggjandi matsgerð.

Kærandi telji með vísan til framangreinds að ekki verði hjá því komist að taka undir niðurstöðu F um 20% læknisfræðilega örorku hans og að Sjúkratryggingum Íslands beri því að greiða honum örorkubætur samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 í samræmi við það.

Í athugasemdum kæranda, dags. 24. maí 2022, segir að F læknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 20% með vísan til miskataflna örorkunefndar (2020) VII.B.b.4 „Mjög óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og/eða hreyfiskerðingu.“ Yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir matsgerð F og leitað hafi verið álits M bæklunarlæknis. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé niðurstaða F fyrir metinni varanlegri læknisfræðilegri örorku of há, en í greinargerð sinni taki Sjúkratryggingar Íslands meðal annars eftirfarandi fram:

„Ljóst er að óstöðugleiki í hné getur verið í fleiri en eina stefnu, þ.e. fram og aftur á við en einnig til hliðar (ACL, PCL, lat. og med. og coll. lig). Samkvæmt læknisskoðun, eins og henni er lýst í matsgerð, er aðeins óstöðugleiki í eina átt enda aftara krossband rifið. Hné kæraranda er hins vegar lýst stöðugu hvað hliðarbönd varðar. Að mati SÍ er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda er því rétt metin 15% með vísan til miskataflna örorkunefndar (2020) VII.B.b.4 „Óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu.“

Kærandi vilji koma því á framfæri að þótt vissulega komi fram við læknisskoðun, dags. 27. janúar 2021, að við stöðugleikapróf sé hnéð stöðugt hvað varði hliðarbönd, þá taki F fram að til staðar sé mikill óstöðugleiki hvað varði aftara krossband og að ekki sé endastopp. Ljóst sé að í málinu sé ágreiningur um það hvort um sé að ræða mjög óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og/eða hreyfiskerðingu eða óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu. Að mati kæranda sé ljóst að leggja verði niðurstöðu F til grundvallar mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans, enda hafi mat hans meðal annars verið byggt á læknisskoðun sem hann hafi framkvæmt á kæranda.

Að lokum vísi Sjúkratryggingar Íslands til þess í greinargerð sinni að stofnunin taki ekki undir að það sé ein af grundvallarskyldum matsmanna að hitta tjónþola og framkvæma sjálfstæða læknisskoðun vegna þeirra áverka sem til skoðunar séu hjá viðkomandi og að ekki sé nóg að líta einungis til þeirra skriflegu gagna sem í málinu liggi þar sem alkunnugt sé að mat á miska fari gjarnan fram, án viðtals og skoðunar tjónþola ef fullnægjandi gögn liggi fyrir í málinu.

Sem fyrr segi vilji kærandi benda á að í málinu sé ágreiningur um það hvort um sé að ræða mjög óstöðugt hné eða óstöðugt hné og að mati kæranda skapi það ótrúverðugleika að Sjúkratryggingar Íslands hafni læknisfræðilegu mati F að um sé að ræða mjög óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og/eða hreyfiskerðingu, án þess að framkvæma læknisskoðun.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 4. júlí 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 20. ágúst 2019, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. apríl 2022, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 15% vegna umrædds slyss. Mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars fram:

„SÍ hefur borist matsgerð F læknis, dags. 17.2.2021 vegna slyssins. Tryggingarlæknir SÍ hefur yfirfarið matsgerðina og telur niðurstöðu hennar of háa. Að mati SÍ er rétt metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2020) VII.B.b.4 „Óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu.“

Byggja SÍ því ákvörðun sína um læknisfræðilega örorku skv. 12. gr. laga nr. 45/2015 vegna slyssins á framangreindri niðurstöðu.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 15%.“

Kærandi óski endurskoðunar á hinni kærðu ákvörðun, þ.e. að viðurkennt verði að örorka kæranda sé hærri en þar komi fram og að hún verði hið minnsta 20%.

Í málinu liggi fyrir matsgerð F læknis, dags. 17. febrúar 2021, vegna framangreinds slyss. Þar komi meðal annars fram:

„[…] hné: Ekki til staðar vökvi eða bólga í liðnum. Töluverð eymsli koma fram við þreifingu yfir liðglufu utanvert. Hreyfingar eru eins beggja vegna nema að hægra hnéð yfirréttist í 10° miðað við vinstra. Við stöðugleikapróf er hnéð stöðugt hvað varðar hliðarbönd en til staðar er mikill óstöðugleiki hvað varðar aftara krossband og er ekki endastopp. Taugaskoðun á ganglimum er eðlileg hvað varðar krafta, húðskyn og sinaviðbrögð.“

Í matsgerð sinni meti F varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 20% með vísan til miskataflna örorkunefndar 2020 VII.B.b.4 „Mjög óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og/eða hreyfiskerðingu.“

Yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir framangreinda matsgerð, auk þess sem leitað hafi verið álits M bæklunarskurðlæknis.

Ljóst sé að óstöðugleiki í hné geti verið í fleiri en eina stefnu, þ.e. fram og aftur á við en einnig til hliðar (ACL, PCL, lat. og med. og coll. lig). Samkvæmt læknisskoðun, eins og henni sé lýst í matsgerð, sé aðeins óstöðugleiki í eina átt, enda sé aftara krossband rifið. Hné kæranda sé hinsvegar lýst stöðugu hvað hliðarbönd varði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda því rétt metin 15% með vísan til miskataflna örorkunefndar 2020 VII.B.b.4 „Óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu“.

Að lokum taki Sjúkratryggingar Íslands ekki undir þær athugasemdir í kæru að það sé ein af grundvallarskyldum matsmanna að hitta tjónþola og framkvæma sjálfstæða læknisskoðun vegna þeirra áverka sem til skoðunar séu hjá viðkomandi og að ekki sé nóg að líta einungis til þeirra skriflegu gagna sem í málinu liggja. Alkunnugt er að mat á miska fer gjarnan fram án viðtals og skoðunar tjónþola ef fullnægjandi gögn liggja fyrir í málinu. Sjúkratryggingar Íslands telja að fyrirliggjandi gögn í málinu séu þess eðlis að unnt sé að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda, án viðtals og skoðunar hans.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 22. apríl 2022, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 15%.

Kærandi byggir á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki fullnægt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem stofnunin hafi ákveðið að lækka mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku, án þess að boða kæranda til skoðunar eða kalla eftir frekari gögnum.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögunum. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem eru bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. 12. gr. laganna og reglugerð nr. 187/2005. Hvorki er tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku skuli fara fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um varanlega læknisfræðilegra örorku. Hvergi í lögum eða reglum er gerð krafa um að örorkumatsgerð, sem byggir á viðtali og/eða skoðun á umsækjanda eftir atvikum, liggi fyrir áður en Sjúkratryggingar Íslands taka ákvörðun í málinu heldur hefur stofnunin svigrúm til að meta hvaða gögn hún telur nauðsynlegt að liggi fyrir til að málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Í tilviki kæranda kemur fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin hafi lagt matsgerð F bæklunarskurðlæknis, dags. 17. febrúar 2021, til grundvallar mati stofnunarinnar á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna áverka á […] hné en hafi hins vegar talið að óstöðugleiki í hné gæti verið í fleiri en eina stefnu. Samkvæmt læknisskoðun í matsgerð væri aðeins óstöðugleiki í eina átt, enda væri aftara krossband rifið, hné kæranda hafi hins vegar verið lýst stöðugu hvað hliðarbönd varði. Sjúkratryggingar töldu því rétt að meta áverka kæranda með vísan til liðar VII.B.b.4 í miskatöflum örorkunefndar, óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir gögn málsins og er það mat nefndarinnar að ný læknisskoðun og viðtal hafi ekki verið til þess fallin að bæta neinu við þær upplýsingar sem fyrir liggja. Þá telur nefndin að ekki hafi verið þörf á að afla frekari gagna til að geta lagt mat á varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga.

Í samskiptaseðli N læknanema, dags. 1. maí 2019, segir meðal annars svo:

„ Skoðun:

Útlimir: Ekki bjúgur á fótum og sár yfir medialt sköflungi proximalt. Töluverð bólga yfir áverkasvæði. Góður fótapúls í ADP bilat

Fleiðursár á miðfingri og baugfingri. Hreinsað og settar umbúðir yfir.

RTG:

Greinast ekki áverkar.

Á/P

1. Tognun

- Fær almennar ráðleggingar til verkjastillingar og kælingu yfir svæði

- RICE meðferð

- Endurkoma mtt. compartment syndrome. Fá leiðbeiningar hvað skuli fylgjast með næsta sólarhring.

- Fær fjarvist í skóla fram að helgi.

- Mobilizera eftir getu.“

Í samskiptaseðli O læknis, dags. 14. maí 2019, segir meðal annars svo:

„Klemmist milli tveggja báta X sl.

Fór í mri í gær.

NIÐURSTAÐA:

Rifið aftara krossband frá distal festusvæðinu. Líklega partiel áverki á medial collateral ligament og rifa á laterala menisk með disloceruðum flipa. Nokkur beinbjúgur en engin niðurpressun á liðflötum.

Konsúltera við bæklun, stofumál. Ráðleggja spelku.

Sendi tilvísun á K, ráðl P eða Q fyrir spelku.“

Í læknabréfi J bæklunarskurðlæknis, dags. 20. maí 2020, segir svo:

„Verkur í hné […], L 15

A er XX ára strákur sem kemur hér á tilvísun vegna verkja í […] hné. Var á […]æfingu X sl. og klemmist þá með […] fót á milli báta. Fór í rtg. sama dag en ekki talið vera neitt. Sótti endurtekið út af óþægindum og var síðan að lokum sendur í segulómskoðun sem hefur sýnt slitið aftara krossband og töluverðan áverka á innra hliðarliðbandið. Auk þess rifa í lat. liðþófanum. Fékk spelku fyrir tæpri viku síðan. Er læst í 30-60°. Líður mikið betur með hana á sér. Ekki ennþá kominn í sjúkraþjálfun. Heldur þessari spelku á næstunni. Fær endurkomutíma hérna til að meta þá stöðugleikann á hnénu í lok spelkutímans. Fram að því sjúkraþjálfun. Reyna að auka hreyfigetu með að opna hana upp hægt og bítandi. Fær beiðni í sjúkraþjálfun og eins hjálpartækjabeiðni sem þeim hefur vantað.

Skoðun:

Sár framan á sköflungnum. Töluvert mikið hersli aftan í kálfanum eins og eftir coagel. Vantar um 30° upp á fulla réttu. Beygir um 90° rúmlega. Erfitt að meta stabilited.

Álit:

Eins og fyrr segir endurkoma og endurmat, sjúkraþjálfun fram að því.

Greingar/ar:

Slitið aftara krossband, S83.5

Tognun á innra hliðarliðbandi, S83.4

Rifinn liðþófi, S83.2

Úrlausnir:

Ráðleggingar og útskýringar læknis, J0011

Ráðl sjúkraþjálfun, RLSJ1

Tr vottorð – hjálpartæki, CWAG9“

Í læknisvottorði R, dags. 10. júní 2020, segir:

„A kemur til mín í lokaskoðun varðandi slyss sem hann lenti í X er hann var við störf hjá D. Hann hlaut töluverða ávera á […] hné og sleit meðal annars aftara krossband og liðbönd. Einnig reif hann liðþófa. Hann var óvinnufær í ca 7 mánuði eftir slysið skv nótum.

Hitti J bæklunarlækni 3x vegna þessa slyss og var í sjúkraþjálfun í nokkra mánuði. Var ákveðið að gera ekki aðgerð á hné.

Við skoðun 10.06.2020 fær lítinn verk við liðþófapróf en ekkert sem ætti að hafa áhrif. Ekki að sjá bólgu eða vökva í lið. Lateral og medial liðbönd í hné eru heil. Getur ekki farið niður á hné og verið í þeirri stöðu án þess að fá illt í hnéð, getur því ekki stundað vinnu sem krefst þess að vinna á hnjám. Hann er ekki verkjaður í hné dagsdaglega en við aukna áreynslu framkallar hann verk sem tekur ca 1 dag að jafna sig á.“

Í matsgerð F bæklunarskurðlæknis, dags. 17. febrúar 2021, segir svo um skoðun á kæranda 27. janúar 2021:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að ganglimum. Göngulag er eðlilegt. Getur stigið upp á tær og hæla en ekki gengið á þeim.

Hné: Umfang lærvöðva mælt 15 sm ofan liðglufu innanvert er 41 sm hægra megin og 44 sm vinstra megin.

[…] hné: Ekki til staðar vökvi eða bólga í liðnum. Töluverð eymsli koma fram við þreifingu yfir liðglufu utanvert. Hreyfingar eru eins beggja vegna nema að hægra hnéð yfirréttist í 10°miðað við vinstra. Við stöðugleikapróf er hnéð stöðugt hvað vaðar hliðarliðbönd en til staðar er mikill óstöðugleiki hvað varðar aftatara krossband og er ekki endastopp. Taugaskoðun á ganglimum er eðlileg hvað varðar krafta,húðskyn og sinaviðbrögð.“

Um samantekt og niðurstöðu segir:

„Um er að ræða þá XX ára gamlan mann sem fær áverka á hægra hné þann X er hann á […]æfingu utan við G á […]bát og lendir í því að klemmast með hægri fót milli tveggja skipa. Fluttur á bráðamóttöku H og er þar skoðaður og teknar röntgenmyndir. Reyndist óbrotinn en var bólginn og aumur. Gerð var segulómun síðar og kom þá í ljós slitið aftar krossband og sköddun á utanverða liðþófanum. Hann var settur í liðaða spelku til stuðnings hnénu. A hafði verið ráðinn í vinnu hjá I […] þess en gat ekki þegið þá vinnu vegna hnésins. Var skoðaður af J bæklunarlækni í K og taldi hann að beita ætti conservatifri meðferð til að byrja. Þau einkenni sem tjónþoli býr við í dag eru verkir og hann getur ekki stundað ýmislegt sem hugur hans stendur til eins og að taka fullan þátt í […]störfum. Tjónþoli var ráðinn til sumarvinnu hjá I en gat ekki unnið um sumarið og einnig missti hann 5 daga úr skóla fyrst eftir slysið.“

Um varanlega læknisfræðilega örorku segir:

„Varanleg læknisfræðileg örorka er 20% miðað er við töflur ÖN kafla VII.B.b.4“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur fullnægjandi. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var á […]æfingu í […]skipi sem átti að leggja upp að öðru […]skipi […]. Við það klemmdist hægri fótur kæranda á milli stefnisins á hinu skipinu og sætisins á skipinu sem hann sat í. Samkvæmt matsgerð F bæklunarskurðlæknis, dags. 17. febrúar 2021, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir í hnénu við áreynslu og kul kringum hnéð. Kærandi fái smelli í hnéliðinn ef hann beygi sig og eigi erfitt með hlaup.

Því er lýst í samskiptaseðli N læknanema, dags. 1. maí 2019, að kærandi hafi verið með sár yfir medialt sköflungi proximalt og töluverða bólgu yfir áverkasvæði. Röntgenrannsókn hafi ekki greint áverka. Því er lýst í læknabréfi J bæklunarskurðlæknis, dags. 20. maí 2020, að kærandi hafi verið með töluvert mikið hersli aftan í kálfanum og að 30° hafi vantað upp á fulla réttu. Í læknisvottorði R, dags. 10. júní 2020, um lokaskoðun kæranda vegna slyss, segir að við skoðun hafi kærandi fengið lítinn verk við liðþófapróf en ekki hafi verið að sjá bólgu eða vökva í lið. Þá er því lýst að lateral og medial liðbönd í hné hafi verið heil. Kærandi geti ekki farið niður á hné án þess að fá verk í hnéð en kærandi sé ekki verkjaður dagsdaglega.

Varðandi skoðun á hægra hné kæranda liggur fyrir skoðun F bæklunarskurðlæknis. Í matsgerð F bæklunarskurðlæknis, dags. 17. febrúar 2021, er læknisfræðileg örorka metin 20%. Tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hefur yfirfarið matsgerð F og komist að þeirri niðurstöðu að fella tilvik kæranda undir lið VII.B.b.4. í miskatöflum örorkunefndar sem leiðir til 15% varanlegrar örorku. Fyrir liggur að afleiðingar áverkans fyrir kæranda eru óstöðugt hné með yfirréttu, verkir við ákveðna beitingu hnésins og vöðvarýrnun. Óstöðugleiki tengist aftara krossbandi.

Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að meta áverka kæranda með vísun í lið VII.B.b.4.4 í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til 15% læknisfræðilegrar örorku.

Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 15%, sbr. lið VII.B.b.4.4 í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson