Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 522/2023

Miðvikudaginn 17. apríl 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, dags. 26. október 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2023, um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 20. september 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2023 var samþykkt greiðsluþátttaka vegna króna á tennur nr. 13, 14, 23 og 24 en synjað var um greiðsluþátttöku vegna króna á tennur nr. 12, 11, 21 og 22 á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda vegna þeirra tanna væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði endurskoðunar á fyrri ákvörðun með umsókn, dags. 5. október 2023, sem svarað var með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. október 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. október 2023. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 3. desember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. desember 2023. Viðbótargögn bárust frá kæranda 14. desember 2023 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2023. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir frekari rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands á hinni kærðu ákvörðun. Rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. febrúar 2024, og var hann sendur kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. febrúar 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 15. febrúar 2024, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. febrúar 2024. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hafa sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna króna á 8 tennur vegna E notkunar. Tryggingayfirtannlæknir Sjúkratrygginga hafi samþykkt fjórar en hafnað fjórum. Kærandi geti með engu móti skilið að hægt sé að hafna nokkrum tönnum þar sem E notkun hafi skemmt í henni allar tennurnar. Þær séu allar gráar á litinn og hafi í gengum tíðina skemmst meira en almennt gerist. Þess megi geta að tryggingatannlæknir hafi áður samþykkt að hún fái krónur á sex ára jaxlana þar sem þeir hafi skemmst mikið og séu ónýtir. Hún hafi farið til sérfræðinga í háskólanum ásamt öðrum tannlæknum sem allir hafi staðfest að tennurnar hennar séu allar gráar og skemmdar vegna lyfjanna sem henni hafi verið gefin þegar hún hafi verið barn. Læknar hafi ávísað ótæpilega af lyfjum á hana þegar hún hafi verið á aldrinum X til X ára. Lyfjum sem hafi skemmt tennurnar í henni. Hún vilji fá það viðurkennt að E lyfin hafi skemmt allar tennurnar en ekki bara nokkrar. Sérfræðingar í tannlækningum hafi sagt henni að hún megi alls ekki hvítta tennurnar því þá verði þær glærar. Þá hafi reynst henni mjög erfitt að fá krónur þar sem tannsmiðir hafi ekki hennar lit eða lit sambærilegan við hennar lit í litapallettunni. Nú hafi hún fengið samþykki við nokkrum tönnum hjá Sjúkratryggingum en sé í miklum vanda þar sem hún geti illa verið með aðra hverja tönn í eðlilegum lit og hinar gráar. Hún vonist eftir sanngirni í málinu og finnst hún hafa þurft að líða nóg fyrir að hafa þurft að vera á sjúkrahúsum þar sem hún hafi átt að vera örugg en hafi alls ekki verið það. […]. Hún hafi endalaust verið sett á sýklalyf sem hafi skemmt tennurnar hennar. […] Hún hafi í mörg ár ekki þorað að sækja um því tryggingayfirtannlæknir Sjúkratrygginga hafi sagt við hana þegar hún hafi verið um X að hún mætti aldrei sækja um aftur. Hún hafi verið mjög hrædd við hann. Hann hafi nú í tvígang samþykkt að hún sé með tennur skemmdar eftir E og í hennar huga geti ekki verið að E skemmi aðra hverja tönn. Kærandi voni að úrskurðarnefndin sjái hve ósanngjarnt málið sé og samþykki bón hennar um sanngirni.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 15. febrúar 2024, segir að henni þyki rökstuðningur tryggingayfirtannlæknis Sjúkratrygginga Íslands mjög undarlegur í ljósi þess að hún hafi látið sig hafa það að vera með gráar tennur alla tíð sökum þess að henni hafi verið gefið E sem barn. Þegar hún hafi komið til tryggingayfirtannlæknis Sjúkratrygginga Íslands árið X hafi hann sagt við hana að hún skyldi ekki láta sér detta til hugar að sækja aftur um. Tannlæknar við Háskóla Íslands hafi sagt hana vera með of gráar tennur og að hún mætti því alls ekki láta hvítta þær því þá yrðu þær glærar. B tannlæknir hafi allan þann tíma sem hún hafi verið hennar tannlæknir haft orð á hvað tennurnar séu gráar. Kærandi hafi fengið krónur í gegnum tíðina en lendi alltaf í vandræðum með lit þar sem ekki sé hægt að finna réttan lit á krónurnar. Nú eigi hún sum sé að vera með aðra hverja tönn í gráum lit. Það að tennurnar hafi bara verið fínar sé ekki rétt og hún sé viss um að B tannlæknir geti vottað um að svo sé ekki.

Fyrst segi tryggingayfirtannlæknir Sjúkratrygginga Íslands að kærandi eigi ekki skilið að fá réttlæta meðferð þar sem hún sé ekki öryrki og nú vegna þess að hún hafi ekki sótt fyrr um.  Málið snúist ekki um af hverju hún hafi ekki sótt um fyrr sem hafi verið vegna þeirra viðhorfa sem hún hafi fengið þegar hún hafi sótt um X. Hún hafi hreinlega ekki þorað að sækja rétt sinn og hreinlega ekki vitað hvernig hún gæti sótt hann, þegar hún mæti svona viðhorfi hjá valdhafa. En í ljósi þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt fjórar tennur af átta þá telji hún að stofnunin sé búin að viðurkenna bótarétt vegna þess að tennur hennar hafi skemmst mjög mikið sem barn. Kærandi telji að stofnunin sé í tvígang búin að viðurkenna það en nú séu rökin „af því bara“ og það geti ekki haldið vatni.

Í raun ætti kærandi skilið að fá bætur fyrir það að hafa verið sett á lyf sem hafi skemmt í henni tennurnar og hafi þurft að líða fyrir það alla tíð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 20. september 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð króna á átta tennur efri góms, tennur 14 til 24. Umsóknin hafi verið afgreidd þann 26. september 2023 þannig að samþykkt hafi verið þátttaka vegna króna á tennur 13, 14, 23 og 24 en synjað vegna króna á tennur 12, 11, 21 og 22. Afgreiðslan hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu meðal annars ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiði til alvarlegra útlitsgalla eða starfrænna truflana tyggingarfæra.

Kærandi sé X ára gömul og ekki öryrki og tilheyri því ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt. Með umsókn kæranda hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, ljósmyndir af hluta tanna og gamlar umsóknir og vottorð frá D, heimilistannlækni, dags. 4. júlí 1994. Í vottorði hans segi: „Það vottast hér með samkvæmt beiðni að ofanskráður sjúklingur minn átti við króniskar […]sýkingar að stríða fyrstu ár ævinnar og samkvæmt þeim gögnum sem ég hef undir höndum var hún á sýklalyfjameðferð af og til a.m.k. fram til X ára aldurs. Einungis eru til staðar gögn frá læknum Landsspítala og F, en engir pappírar eru til frá heimilislækni á þessum tíma. Telja verður sennilegt að litabreytingar þær sem sjúklingur er með í tönnum stafi af töku sýklalyfja á þessum árum.“ Í tveimur umsóknum C tannlæknis, þar sem önnur sé stimpluð móttekin hjá Tryggingastofnun 8. júlí 1994 og hin dagsett 23. apríl 1997 segi: „[…]veik sem barn. E meðferð. Mikil skemmdatíðni á barns- og unglingsárum.“ Við vinnslu á seinni umsókninni hafi tryggingayfirtannlæknir Sjúkratrygginga skoðað kæranda á tannlæknastofu og skráð meðal annars að á framtönnum efri góms væri mjólkurlitur en ekki væri ástæða til þess að krýna framtennurnar.

Í umsókn segi.: „A fékk mikið af sýklalyfjum þegar hún var yngri og fékk þá E. Að hennar sögn hefur hún farið til tryggingatannlæknis þar sem þetta var metið en ég veit ekkert meir um það. Sendi með ljósmyndir sem sýna klárlega áhrif sýklalyfsins á tönnum hennar.“ Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er í kjölfarið vísað til þess sem fram kemur í kæru.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda byggt á innsendum gögnum. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé að vandi kæranda vegna tanna 12 til 22 sé ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn: „Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi þinn vegna mið- og hliðartframtanna efri góms sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað hvað þær varðar. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandinn er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er nauðsynleg. Það er alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns.“

Í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands til tannlæknis, dags. 13. október 2023, sem sent hafi verið vegna beiðni um endurskoðun á afgreiðslunni, segi: „Kostnaðarþátttöku SÍ vegna tanna 12, 11 og 22 var ekki synjað v.þ.a. að þær væru ekki með glerungsgalla heldur v.þ.a. hann teldist ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaga og reglugerðar nr. 451/2023. Almenna reglan varðandi tannlækningar er að einstaklingar á aldrinum 18-66 ára, sem ekki eru öryrkjar, greiða sínar tannlækningar sjálfir. Frá þessu er þó sú undantekning að ef um er að ræða alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóms eðs slyss þá taka SÍ þátt í kostnaði við nauðsynlega meðferð. Þetta er undantekningarregla og því skal túlka hana þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringasjónarmiðum.“ Í þessu sambandi sé bent á áberandi litamun á milli þeirra tanna sem samþykkt hafi verið að taka þátt í kostnaði við gerð heilkróna, og þeirra, sem synjað hafi verið um þátttöku í krónugerð. Tryggingayfirtannlæknir Sjúkratrygginga kannist ekki við þau orð kæranda að hann hafi bannað henni að sækja um aftur þegar hún hafi verið skoðuð árið X, þá X ára gömul. Það sé enda hlutverk tryggingayfirtannlæknis að meta umsóknir sem stofnuninni berist. Frá fyrstu tíð hafi það verið skoðun tryggingayfirtannlæknis Sjúkratrygginga að öllum sé frjálst að sækja um. Það sé hins vegar hlutverk tryggingayfirtannlæknis að sjá til þess að allir umsækjendur, sem eigi rétt til þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, fái greiðsluþátttöku og að þeir sem eiga ekki þann rétt fái hann ekki. Það felist því engin mótsögn í því hvernig fyrri afgreiðslur kæranda hafi verið afgreiddar og þeirri afgreiðslu á umsókn sem nú hafi verið kærð.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. febrúar 2024, segir að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi óskað eftir því að Sjúkratryggingar Íslands rökstyðji frekar ástæðu þess að talið hafi verið að alvarlegur galli væri á tönnum 13, 14, 23 og 24 en ekki 12, 11, 21 og 22. Við mat á tannvanda kæranda hafi verið stuðst við eftirfarandi þætti: aldur umsækjanda, ástand tanna kæranda og hversu vel þær væru til þess fallnar að sinna hlutverkum sínum og útlitsatriði.

Alkunna sé að tennur slitni við notkun og dökkni með vaxandi aldri einstaklings. Tennur kæranda, sem hafi verið X ára þegar umsókn hafi borist, séu því eðli máls samkvæmt dekkri en þær hafi verið þegar kærandi hafi verið á sínum yngri árum. Slíkar litabreytingar, ásamt náttúrulegu sliti vegna beitingar tanna, teljist, að mati Sjúkratrygginga Íslands, ekki alvarlegar í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008.

Tennur gegni aðallega þríþættu hlutverki; að tyggja og bíta sundur fæðu, við hljóðmyndun í tali og sem útlitsatriði við til dæmis bros.

Að mati tryggingayfirtannlæknis Sjúkratrygginga Íslands, sem hafi meðal annars skoðað tennur kæranda á tannlæknastofu þann X, séu tennur 13, 14, 23 og 24 svo alvarlega litaðar af E lyfjum að þær séu útlitslega óviðunandi. Mið- og framtennur í efri gómi kæranda, tennur 12, 11, 21 og 22, séu það ekki og séu vel í stakk búnar til þess að sinna öllum hlutverkum sínum. Þær séu nær allar heilar og óviðgerðar fyrir utan lítilsháttar viðgerðir í einum hliðarfleti í hvorri tönn, 12 og 11. Af þeim sökum sé ekki brýn þörf á því að meðhöndla tennur 12 til 22 með krónum eins og kærandi hafi sótt um að Sjúkratryggingar Íslands tækju þátt í að greiða.

Við skoðunina árið X hafi tryggingayfirtannlæknir Sjúkratrygginga Íslands skráð að greina mætti mjólkurlit á efri framtönnum en að ekki væri ástæða til þess að krýna þær. Af ljósmyndum, sem hafi fylgt kæru, megi ráða að efri framtennur kæranda hafi staðið sig vel þau X ár sem liðin séu frá því að tryggingayfirtannlæknir hafi skoðað þær.

Þegar gerð sé króna á tönn þurfi að slípa utan af henni sem nemi þykkt krónunnar sem setja eigi á tönnina. Óhjákvæmilega veiki þessi aðgerð tönnina. Þá sé rétt að geta þess að endingartími króna sé ekki ótakmarkaður. Víða sé miðað við að endurnýja þurfi krónur á 10 til 15 ára fresti þótt sumar krónur endist mun lengur en aðrar skemur. Við hverja endurnýjun verði óhjákvæmilega meiri eyðing á tönninni.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við gerð króna á tennur nr. 12, 11, 21 og 22.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, dags. 20. september 2023, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„A fékk mikið af sýklalyfjum þegar hún var yngri og fékk þá E. Að hennar sögn hefur hún farið til tryggingatannlæknis þar sem þetta var metið en ég veit ekkert meir um það. Sendi með ljósmyndir sem sýna klárlega áhrif sýklalyfsins á tönnum hennar.“ 

Þá liggur fyrir umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, dags. 5. október 2023, þar sem segir svo:

„Beiðni um endurskoðun á endurgreiðslu vegna tanna 12,11 og 22. Ég get samþykkt að tönn 22 sé ekki með sjáanlegan glerungsgalla en hinar eru með hann. Ég hitti sjúkling aftur og endurskoðaði hana.“

Í læknisvottorði D læknis, dags. X, segir svo:

„Það vottast hér með samkvæmt beiðni að ofanskráður sjúklingur minn átti við króniskar […]sýkingar að stríða fyrstu ár ævinnar og samkvæmt þeim gögnum sem ég hef undir höndum var hún á sýklalyfjameðferð af og til a.m.k. fram til X ára aldurs. Einungis eru til staðar gögn frá læknum Landsspítala og F, en engir pappírar eru til frá heimilislækni á þessum tíma. Telja verður sennilegt að litabreytingar þær sem sjúklingur er með í tönnum stafi af töku sýklalyfja á þessum árum.“

Í umsókn C tannlæknis, dags. X, um greiðslu á tannaðgerð, segir:

„[…]veik sem barn. E meðferð. Mikil skemmdatíðni á barns- og unglingsárum.“

Í ódagsettu bréfi B tannlæknis sem barst úrskurðarnefndinni 14. desember 2023, segir:

„A á sögu um að hafa fengið mikið af sýklalyfjum þegar hún var ung og eins og sjá má á tönnum hennar er hún með galla tönnum vegna þess. Hún hefur fengið samþykkt endurgreiðslu á 13,14,23,24 en höfnun á 12,11,21,22 vegna þess að gallinn er ekki talinn alvarlegur. Ég hvet ykkur að hitta sjúklinginn og skoða gallann í eigin persónu og meta það út frá því Við höfum ekki sótt um fleiri tennur en mitt mat er þannig að tennur í neðri góm þurfa einnig krónur til að laga útlit. Eina tönnin sem er með þokkalegt útlit er tönn 22“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af ljósmyndir og röntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna nr. 12, 11, 21 og 22 kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1 til 7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda nr. 12, 11, 21 og 22, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um tilvik kæranda. Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt greiðsluþátttöku við gerð króna á tennur nr. 13, 14, 23 og 24. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru tennur nr. 12, 11, 21 og 22 ekki alvarlega litaðar í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og að mestu heilar og óviðgerðar .

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við gerð króna á tennur kæranda nr. 12, 11, 21 og 22. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson